效益評估問卷統計表.docVIP

建立社區照顧關懷據點實施效益評估問卷 【回答狀況統計表】 單位名稱：_________________________ 參與據點活動老人人數_______人 實際填寫問卷人數_______人、未填寫問卷人數_______人 （請簡述未填寫問卷之原因：_________________________________________________） 實際回收有效問卷人數_______人（註）有效問卷為填寫完整無缺漏之問卷 服務滿意度調查表 ㄧ、基本資料 受訪者年齡：59歲以下 人、60~64歲 人、65~69歲 人、 70~74歲 人、75~79歲 人、80歲~84歲 人、 85歲以上 人。 性 別： 女 人； 男 人 婚姻狀況：未婚 人；已婚 人；離婚 人；分居 人； 喪偶 人；其他 人 教育程度：不識字 人 ；識字但未就學 人 ；國小 人 ； 國 中 人 ；高 中 (職) 人 ；大專 人 ； 研究所以上 人 常用語言：國語 人；台語 人；客家