IDSA治疗指南解读final_培训课件.ppt

CID 2011:52（15 February）e56-e93 IDSA粒缺肿瘤患者抗微生物临床指南2010更新 （对治疗策略的选择进行更新，对危险人群进行界定，药物选择与08/09版一致） 高风险患者抗真菌治疗流程 高风险患者发热持续时间4天 常规检查、病史、血培养、可疑感染部位培养 不明原因发热、病情稳定、ANC上升 继续观察，无需换用药物，除非出现新的感染 不明原因发热、病情稳定 骨髓功能不能迅速恢复 考虑行窦道和胸部CT检查 已接受氟喹诺酮预防给药 根据胸部/窦道CT及血清半乳甘露聚糖检测序列开始抗真菌治疗 能覆盖霉菌的经验性抗真菌治疗：棘球白素、伏立康唑、两性霉素B 新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查 感染加重部位菌培养、活检或引流 调整药物种类或剂量 加用抗真菌药物 对血液动力学不稳定患者，采用更广谱的药物治疗 感染 病情不稳定 感染加重 已接受抗真菌药物预防给药 换用其他种类的抗真菌药物 CID 2011:52（15 February）e56-e93 多部位念珠菌定植 长时间激素治疗 多器官功能衰竭 COPD 血液恶性肿瘤 广谱抗生素的使用 外科手术 糖尿病 中心静脉插管 Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:205–16 曲霉感染的高危因素 曲霉/念珠菌感染的高危因素 念珠菌感染的高危因素 严重粒细胞缺乏 移植患者 入住ICU 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用 外科手术 糖尿病 中心静脉插管 严重粒细胞缺乏 免疫功能低下 移植 入住ICU 侵袭性真菌感染的高危人群 预防治疗 念珠菌感染的高危人群：异体HSCT、急性白血病的诱导或挽救化疗（A-I） 曲霉菌病：AML/MDS的强化治疗，自体或异体HSCT植入早期 有霉菌感染史（A-III），预计粒缺时间≥2周（C-III），HSCT前已经处于粒缺状态（C-III） 预计粒缺时间7天的低危患者不推荐预防治疗 CID 2011:52（15 February）e56-e93 经验治疗 高危患者经广谱抗生素治疗4-7天后仍发热或者再次发热，同时预计粒缺时间会超过7天时的高危患者，开始经验性抗真菌治疗（A-I） 低危患者：不推荐经验性治疗 CID 2011:52（15 February）e56-e93 抢先治疗 对于高风险粒缺患者，抢先治疗是经验治疗的可接受替代治疗策略。 经广谱抗生素治疗4-7天后仍发热，但临床表现稳定，可找寻微生物学、影像学、血清学证据进行抗真菌治疗(B-II). CID 2011:52（15 February）e56-e93 From guideline to bedside IDSA ATS ECIL 这张设计了动画，需要在放映状态看效果 * 目前真菌研究领域的真菌定义均根据EORTC/MSG进行。2008，2009的念珠菌、曲霉治疗指南均根据这个进行。 * 目前全球范围有各类抗真菌指南50个，各地区纷纷制定自己的指南。 此表罗列了主要致病性下呼吸道真菌，包括念珠菌、非念珠菌、曲霉、非曲霉等。这些菌群的感染情况如何呢？ 国外权威学术组织制定的指南中指出，下呼吸道念珠菌感染是“非常少见的”。国内也曾有学者估计，随着抗真菌药的增多，念珠菌肺炎可能会逐年减少”。但对以上观点，大多数临床医生却一直存有异意。 * 十年研究发现，位于前5位的肺真菌病依次为肺曲霉病(180例，37.9%)、肺念珠菌病(162例，34.2%)、肺隐球菌病(74例，15.6%)、肺孢子菌病(23例，4.8%)及肺毛霉病(10例，2.1%）。 * 研究前7年与后3年收集到的肺曲霉病与念珠菌病患者占所有肺真菌病的比例分别为曲霉43.9%与33.0%，念珠菌25.3%与38.4%。可见，与前7年相比，后3年肺念珠菌病发病率无下降趋势，反而有上升趋势。 如将血液与胸腔积液培养阳性并与痰真菌培养结果一致纳入诊断标准，则肺念珠菌的发病率几乎与肺曲霉相同，也不会出现逐年减少的趋势。 这也证明，我国肺念珠菌病并非如IDSA指南中描述的那样“非常少见”。念珠菌仍是最常见的条件致病菌之一。 * * 2008 IDSA指南中总结了各类念珠菌属对唑类、两性霉素B和棘白菌素的敏感性。 如表格中所示，棘白菌素对于各类念珠菌菌属均敏感。 MASCC: Multinational Association for Supportive Care in Cancer IDSA指南推荐的强度和证据质量分级，A为推荐强度最强，I 级为证据质量最好 2010年的IDSA指南更新包括了细菌、真菌、病毒的相关更新，本次介