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胸腔镜在自发性气胸治疗中的应用体会 　　摘要：目的 探讨电视胸腔镜微创手术治疗肺大疱合并自发性气胸的临床应用。方法 根据肺大疱合并自发性气胸患者临床表现，利用电视胸腔镜（VATS）对患者进行微创手术达到良好的治疗效果。结果 本组199例患者手术无死亡，治愈率98%。结论 采用电视辅助胸腔镜手术（VATS）治疗肺大疱合并自发性气胸，具有根治效果好、复发率低及切口小、痛苦少、住院时间短、恢复快等优点，是安全有效的方法，值得临床推广。 　　关键词：胸腔镜；肺大疱；自发性气胸 　　自发性气胸的治疗方法包括胸腔闭式引流、开胸手术、电视胸腔镜手术（video.assisted thoracoscopie surgery，VATS），即胸腔镜在监视器显示下，用器械完成某些胸部疾病治疗的手术方法。VATS近年来发展迅速，由于其治疗的微创性和可靠性，已成为治疗自发性气胸的首选方法。2009年3月～2012年6月，我院共收治199例肺大疱合并自发性气胸患者，手术效果良好，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组199例（男190例，女9例），年龄13～63岁，平均23岁。多为瘦长体型，胸廓扁平。22例为初次发病，≥2次14例，其中169例为既往接受过胸腔闭式引流手术复发患者；左侧98例，右侧81例，双侧20例；肺组织萎陷程度50%～90%。患者多主诉胸闷、气紧、胸痛人院。均行X线胸片、胸部CT，确诊气胸。经胸腔闭式引流后择期手术，术前均行生化常规、凝血图、血常规、心电图检查，结果正常。 　　1.2方法 手术基本原则为尽可能切除肺大疱病变，避免肺表面漏气，不损害正常肺组织，不影响余肺扩张。患者采用全麻，双腔气管插管术中单肺通气。取健侧卧位，首先于腋中线第6或第7肋间做1.5cm切口，置人10mm30度胸腔镜，探查胸腔情况，包括胸腔积液及局部粘连，肺大以及胸壁情况。根据镜下探查情况选择接近肺部病变部位的肋间做第1个操作孔，位于第3～4肋间或第4～5肋问锁骨中线至腋前线间。对于微小型肺大疱，用电凝钩灼之；对于直径0.5～2.0cm的肺大疱，有窄蒂的肺大疱，钳夹肺大疱底部，缝扎切除，也可烙断，并注意止血；对于直径2.0cm肺大疱以切割缝合器切除。对于大疱型肺气肿并发气胸患者，探查后上肺减容术。若大疱基底宽阔或有多个融合在一起，可先纵形切开，切除腔内纤维隔膜和大疱的大部分疱壁，缝合肺实质面上的漏气处，在疱基底部作交叉褥式或连续缝合，再将切剩的疱壁残缘或肺的脏层胸膜缘相互缝合防止漏气，或以内镜下切割缝合器切除病变的大疱。自发性气胸有复发倾向，处理肺大疱后并行胸壁摩擦术以增进胸膜粘连，防止复发心。术毕胸腔内注水，张肺，检查有无漏气，关胸前麻醉师双肺通气，肺完全复张后关胸。于观察孔放置胸腔闭式引流管，远端放顶部，必要时加上第2条胸腔引流管，拔气管插管前鼓肺排气。术后无漏气，最近48h引流量60ml，复查胸片肺复张良好，可拔除胸腔引流管。 　　2 结果 　　本组无手术死亡和严重并发症患者，手术时间40～80min，平均54min，术中失血量100ml。3例因胸腔粘连严重，于术中转行胸腔镜辅助小切口手术。所有患者术后3～5d内即拔除引流管。术后症状完全消失，无持续漏气。2例肺上叶膨胀不全，肺压缩10%～15%，1w后气体吸收肺复张良好。治疗效果良好。术后均随访半年，气胸复发患者2例，经再次手术治愈。 　　3 讨论 　　自发性气胸是胸科多发病之一，可分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸最常见，多由肺大疱破裂引起，发病率有逐年上升趋势。肺大疱好发于两肺上叶，尤其是肺尖部，而且多为多发性肺大疱。自发性气胸通过简单的胸腔穿刺或胸腔闭式引流术后可好转或自愈，但复发率较高，每次复发后的再复发率更高。VATS治疗自发性气胸创伤小，可以完全替代传统的剖胸手术，并符合气胸手术微创化的趋势，已得到公认。对初次气胸持续漏气多长时间才进行手术干预存在不同观点：国内多数医院在持续漏气1～2w以上手术，美国胸科医师学会（ACCP）指南建议超过3d，英国胸科学会（BTS）建议超过4d进行手术干预，我们目前采用漏气超过5d即手术干预。对弥漫性肺大疱、胸腔内严重粘连、有开胸手术史等患者应相对禁忌。手术通常采用两孔进行操作，分别位于腋前线、腋中线的相应肋间，绝大部分肺大疱可以完成，如遇粘连严重的或者角度太难的可以在腋后线第七肋间增加一孔。胸腔镜下探查胸腔应全面、仔细，并遵循自上而下，从后到前的顺序，特别是肺大疱好发部位如肺尖部，下叶背段等，以免遗漏。如肺大疱位置不能确定，可在胸腔内注适量生理盐水，鼓肺可发现排出气泡，多能找到病变位置。若发现胸腔粘连，根据粘连情况如条索状粘连，局限性纤维素膜状粘连和弥漫性纤维素状粘连采取不同分离方法，条索状粘连较常见，细小