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胸腔镜肺叶切除术的相关问题 　　摘要：电视胸腔镜手术（VATS）是90年代迅速发展起来的一种全新的胸外科技术，其创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确实、安全可靠以及切口符合美容要求等诸多优点深受患者和胸外科医生的欢迎。胸腔镜肺叶切除术更是很多肺部疾病，特别是早期肺癌治疗的标准手术方式[1]。微创胸部外科是 21世纪胸外科的发展趋势，胸腔镜肺癌肺叶切除术（VATS-lobectomy）外科治疗早期肺癌的近期和远期临床效果已无争议，且2006年颁布的美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌治疗指引和2007年发表的美国胸部医师协会（ACCP）肺癌治疗指引把胸腔镜手术与开胸手术并列为早期肺癌外科治疗的合理选择。 　　关键词：胸腔镜；肺癌；肺叶切除术；淋巴结清扫 　　1 胸腔镜肺叶切除术的安全性和可行性 　　自从全腔镜肺叶切除的出现，手术的安全性及可行性一直饱受质疑，但是随着手术的不断发展，时至今日此类的争论基本有了结论。2008年Whitson等的系统回顾其中包含了6300多例胸腔镜手术和开胸手术资料。胸腔镜组的患者手术并发症、术后引流时间、住院时间显著低于开胸手术组。远期生存率高于开胸组，特别是4年生存率绝对值高17%。2010年Scott WJ，Allen MS，Darling G等报道比较66例VATS（VATS 组）和686例传统开胸手术（开胸组）的安全性，VATS组有更少的肺不张（P=0.035）、更短的胸腔导管引流时间（P=0.029）和住院时间（P0.001），手术病死率相似（VATS 组0，开胸组1.6%，P=1.000 [2]。 　　相信通过前辈们的诸多实践与报道后，我们完全有理由相信全胸腔镜下肺叶切除术是安全可行的手术方式。 　　2 手术适应症与禁忌症 　　《General Thoracic Surgery， 7th》、《Advanced Therapy in Thoracic Surgery》、《Sabiston and Spencers Surgery of the Chest》等胸外科专著一般建议肿块≤4～6cm 。2006年，由美国最著名的几家胸腔镜中心联合参加的临床研究把肿块尺寸的入组标准降低为≤3cm。 VATS的肿块尺寸上限在良性疾病可根据外科医生的VATS操作技艺适度放宽，但在恶性肿瘤，应该优先保证胸部肿瘤外科学原则，最好以≤3cm为界[3]。因此目前达到普遍认可的适应症为Ⅰ期。 　　存在争议的适应症：Ⅱ期及部分Ⅲa患者。VATS纵膈淋巴结清扫/取样在技术上可行，但是，VATS下清扫可疑淋巴结存在促进癌细胞扩散的风险。美国ACCP2007年发布的临床指南建议，对于适合解剖学肺叶或肺段切除术的I期NSCLC患者（即早期肺癌患者，CT等影像学检查没有提示纵膈和肺门淋巴结转移），可以行VATS手术。因此说，III期肺癌患者不做胸腔镜叶切，是不为耳，非不能也 [4]。 　　总结：I期可选择、II期有争议，III期是禁忌。通俗的讲：就是肿块≤3cm，且CT等影像学检查没有提示纵膈和肺门淋巴结转移的肺癌我们都可以选择VATS肺叶切除术。 　　3 手术切口的选择 　　手术切口的设计是VATS肺叶切除术中最重要的项目之一，欧美的医生多为4切口手术。日本学者多为4切口或5切口[5]。目前我国普遍观点是3切口手术：即于第7肋或第8肋间腋中线或偏后取长约1. 5 cm的切口为第一切口。此切口通常用于手术前置入胸腔镜探查病灶以及用来评估第2切口位置。若手术不再继续进行或结束时时，则可利用此切口放置胸管；于腋前线和锁骨中线之间第3、4肋或第5肋或肋间水平，根据所需取出标本大小，做长约3～5cm的第二切口（主操作孔） ，通常靠近病灶（肿瘤）或肺门附近；于腋后线与肩胛下线之间第6、7、8肋或第9肋间做长约1.5cm的第三切口（副操作孔） ，放入腔镜器械与主操作孔器械配合手术。 　　4 胸膜粘连的处理 　　胸膜粘连是VATS最常遇到的障碍，成功地处理胸膜粘连能提高手术成功率，缩短手术时间，减少术后并发症[6]。常见的胸膜粘连有3种。 　　4.1胸膜条索状粘连的处理 常用的处理方法是：锐性分离法，即用带电凝的内腔镜剪刀先凝后切，如果发现粘连带中有较粗血管者，先用金属钳夹两道，在从中间切断。 　　4.2局限性纤维素性膜状粘连处理 当肺表面部分胸膜呈纤维纤维素性膜状粘连时，可在胸腔镜引导下，从一个套管中送进卵圆钳，牵拉肺脏，是粘连处形成一定张力，再经另一套管用卵圆钳自粘连边缘锐性和/或钝性分离之。 　　4.3临床工作中大部分患者的胸腔粘连为膜状或条索状粘连，胸腔镜下分离有其独特优势：视角多变，视野更广、更清晰，在处理肋膈角，侧胸壁顶部等处更易安全、快速安全。当然致密粘连依然是胸腔镜手术的禁忌征之一