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胎盘植入37例临床分析 　　【摘要】 目的：寻求一种既安全、有效又能保全育龄妇女生育功能的保守治疗胎盘植入方法。方法：通过37例临床病例分析，采取甲氨蝶呤+米非司酮合用治疗，对宫角的完全植入行二次剖宫取胎盘方法，保全子宫。结果：37例胎盘植入，35例保守成功，2例穿透性胎盘植入行子宫次全切除术。结论：在产妇生命体征平稳前提下采用甲氨蝶呤+米非司酮合用治疗，甚至二次剖宫取胎盘方法，治疗胎盘植入，保留子宫成为现实。 　　【关键词】 胎盘植入； 甲氨蝶呤； 米非司酮； 保守治疗 　　中图分类号 R714.46 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）7-0012-03 　　胎盘植入是一种少见的产科并发症，但其常引起严重的产后出血，往往需切除子宫以保全孕妇生命，但近几年随着医疗技术的发展及患者对生活质量要求的的提高，植入性胎盘的保守治疗探索发展之中，并取得较好的临床效果。回顾性分析笔者所在医院收治的37例胎盘植入患者的临床资料，旨在探讨胎盘植入的临床特点，保守治疗的处理策略，以提高生育年龄妇女的生存质量。现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2011年2月-2012年7月在湖南省株洲市妇幼保健院产科住院分娩共3734例，其中37例诊断胎盘植入，胎盘植入发生率为0.99%。其中35例采用保守治疗方法保留了产妇的生育功能，另2例因术中发现为穿透型完全胎盘植入，采取子宫体部剖宫产术，后直接行子宫次切术，保守治疗成功率为94.59%。本组37例患者年龄35岁28例，≥35岁9例；孕次介于1～6次，平均3.5次；产次介于0～2次；既往有剖宫产史7例；合并前置胎盘12例；并发产后出血16例；37例中足月妊娠阴道分娩5例，剖宫产29例，中期妊娠引产3例。 　　1.2 胎盘植入的诊断与分类 　　胎盘植入的诊断主要依靠临床检查和术中发现。目前主要辅助检查方法包括甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）、血清游离胎儿DNA、B超、彩色多普勒超声、能量多普勒、核磁共振成像（MRI）等[1-2]。虽然AFP、CK和血清游离胎儿DNA检查无创但缺乏特异性。文献[2]报道，MRI在诊断胎盘植入时并不见得比超声好，只是在诊断子宫后壁有瘢痕或胎盘附着在子宫后壁时较超声更具有意义。难以在一般人群中做出诊断，并且因其价格昂贵，在临床上难以广泛应用。植入性胎盘分3类：粘连性胎盘（绒毛附着子宫肌层）、植入性胎盘（绒毛侵入子宫肌层）、穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌层壁达浆膜层）[3]。 　　1.3 处理方法 　　笔者所在医院保守治疗胎盘植入的方法主要采取：胎盘部位局部注射甲氨蝶呤，甲氨蝶呤联合米非司酮联合治疗，B-Lynch缝合，宫腔填塞纱条，宫腔镜电切术，甚至二次剖宫取胎盘术。 　　1.3.1 部分性胎盘植入 临床上对产后0.5 h胎盘不下，宫腔探查及人工剥离胎盘不能完整娩出者，通过急诊B超诊断，如阴道流血不多，可予催产素加强子宫收缩，米索前列醇200 μg塞肛，4次/d，维持子宫的有效收缩，减少出血；如存在活动性出血，予宫腔填塞纱条压迫止血；对于剖宫产术，术中可用B-Lynch外科缝合术，使用0号肠线，依胎盘的不同植入部位用不同方法的“8”字缝扎胎盘植入出入处，若位于子宫下段可自宫腔进针穿透肌层及浆膜层缝合，必要时下推膀胱，缝合时注意针距松紧适宜，避免在同一部位反复缝扎。如仍有活动性出血，可予宫腔填塞纱条，压迫24 h，或行子宫动脉上行支结扎及髂内动脉结扎术。 　　1.3.2 完全性胎盘植入 完全性胎盘植入因胎盘与子宫壁间无缝隙，常无阴道出血，如年轻患者无子女，有生育要求，在阴道分娩时，可将脐带在平宫颈口处双重结扎脐带剪断，将脐带留在宫腔内，同时应用抗生素预防感染，如为平产者，产后检查肝功能、测β-hCG，肝功能正常者，予甲氨蝶呤50 mg+生理盐水10 ml分两侧臀部肌注，对于术中发现的胎盘植入，予甲氨蝶呤50 mg+生理盐水40 ml多点注射，并口服米非司酮50 mg，2次/d，连用4 d，停3 d，即一周复查肝功能、测β-hCG，盆腔彩超，了解胎盘植入处血彩情况，如有血流继续同前治疗，一周监测一次，直至β-hCG下降至200 IU/以下，或彩超局部无明显血流，化疗停止，再行钳夹术，或宫腔镜电切术。本组病例中，2例宫角胎盘植入患者，化疗完进行二次开腹剖宫取胎盘术，2例术中顺利，出血不多。术后继续予以抗感染治疗，并观察体温、血象、阴道流血及子宫收缩情况，均痊愈出院。 　　1.4 统计学处理 　　采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 胎盘植入危险因素的临床分析 　　年龄、流产次、分娩方