畅谈“医生的经验”.docVIP

畅谈“医生的经验” 　　编者按 记者在某私人诊所见到这样一幕，一位医生对前来就诊的患儿家长说，“小孩感冒没多大事，根本不用做什么检查，既费钱，又折腾孩子，感冒我见多了，经验丰富，给小孩挂上3天‘水’，再开点药回去吃就行了。”所谓“挂水”，无非就是静滴抗菌或抗病毒药物等。这位医生所说的其“经验丰富”，记者不敢苟同。在临床工作中，正确的经验有助于疾病诊疗，而错误的经验却可能导致严重的后果。为此，本刊邀请几位临床专家就“医生的经验”这个话题各抒己见。 　　医生的经验来自实践 　　120000辽宁医学院附属第一医院 张秉琪 　　《中国社区医师》记者要我谈谈对“医生的经验从何而来”的认识。这使我想起一句古诗：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。这句古诗告诉我们经验来自实践。 　　当村医的日子，让我坚信要做一个“好医生” 社区医师是服务在最基层的医生。20世纪50年代，我毕业后就分配到一家县医院，报到时我是该院第94名注册员工，当时根本没有想到过条件会是那么差。那个年代总是下乡，一半时间都在乡下巡回，所以我就是乡村医生，当时有一个想法总是离不开脑子：我这不是白上了5年大学吗？在这种想法下，虽然想着为患者服务，每天工作十多个小时，却很少能积累经验，也不可能积累经验。 　　直到有一天的半夜，被当地助产士和患者家属领到一个山沟的小屋里，处理一位分娩后胎盘滞留已达1天的患者。当时患者的情况已经相当差，如果从大山里用马车拉到城里要十多个小时，患者将九死一生，只有冒险就地作胎盘剥离操作，患者可能还有救。可我是外科医生，只是看别人做过这样的操作，还很有可能出现大出血，若出现大出血，除了带有一瓶乙醚可用于阴道填塞临时止血外，别的抢救措施一无所有，助产士小姑娘吓地一个劲儿问我产妇会不会死？连个商量的人也没有。家属的几双眼睛直盯着我，恳求说：“咱知道很危险，救救她吧，大夫，即便救不活也认命了！”患者的命就悬在我的手上，我越想越害怕，吓出一身冷汗。可想到我毕竟是一名医生，怎能见死不救呢？这个时候，想法变了，想的都是当年在产科实习时，老师处理这样的患者的镜头，很快就编织成一套操作程序，终于冒险地做了。虽然出了不少的血，又紧张得衣服全湿透了，但最后这位产妇还是活了。第一次体验了运用老师的经验获得成功的喜悦。此时的我仿佛前进或提高了一大步，突然觉得自己是一个有用的人。 　　对自己有正确认识是积累经验必要条件 有了山沟救产妇的经历后，我体会到了医生的职责，所以，总是想着怎样为患者治好病，又做到尽量为患者省钱，这使我注意每一点新的体会，哪怕是听到一个偏方也都记在本子上，找机会试着用。那个年代的县医院里除了一台X线机，还有简单的化验项目。记得好几年后才有了A型超声波检查仪，那是了不得的大事。那时还有一套规矩：医院里每月公布一次x线照相的阳性率，阳性率低，说明医生水平低、乱开X线照相、不负责任、不为患者着想，那是政治思想问题。在那个情况下，靠的就是仔细地了解病史、听诊器和自己的手，所以非常重视经验。 　　记得临床实习时，老师曾强调过触诊时的一种名叫“揉面感”的体征，在诊断腹膜结核时很有用。说是体征，实际只是一种感觉，因为揉面时面团可硬也可软，没有一个标准，全凭自己的感觉。由于每次检查腹部时都主动体验，积累经验。50多年后退休了，一次在北京一个同学家，他的邻居被疑为卵巢肿瘤，要我帮助看看，我检查腹部后说像腹膜结核，建议做腹腔镜检查，结果证实我猜对了，主要依据的就是这“揉面感”。 　　积累经验要靠自己主动 经验包括诊断、治疗以及对待患者等多方面的内容，要靠自己主动积累。但吸取别人的经验可能更为重要，因为在基层工作，与大医院相比，病种简单、病例少，还可能由于天天接触的多为一般的病种，思想上容易淡化，甚至有些麻痹。哪怕是感冒看得很多，若认为自己经验丰富了，不检查也能治，于是一见就治，那就错了，等待着你的可能是误诊或误治。如果有1例合并心肌炎的患者，若连心率也不查，怎么能发现心肌炎呢？从医一辈子，这种事故只要出一次，必将痛苦与遗憾终生！相反地，任何一位真正有经验的医生，他诊断感冒时，一定要把该排除的疾病一一排除，总是把心肌炎放在第一位予以重视，还要绝无例外地把病毒感染与细菌感染严格加以鉴别。 　　他人的经验也要常记心间 把别人的经验学到手，成为自己的经验，这是最简便而高效率的方法。记得在50多年前实习时，有一位因呼吸困难诊断待定入院的患者，我的上级医生开始想到心力衰竭，后来又想到肺内感染，他和我们查来查去还没有查清楚。教授查房时看一眼便说：“这是个肺动脉梗死的患者！”大家听了都很惊奇，原因正是肺动脉梗死的患者特少见，大家缺乏相关的知识，也正是教授有此经验，一见便知。教授给大家详细地讲解了特征和机制，后来通过检查证实了诊断。这件事成了我终生难忘的记忆，后来遇