胸外侧筋膜皮瓣在修复乳房局部缺损中的应用.docVIP

胸外侧筋膜皮瓣在修复乳房局部缺损中的应用 　　[摘要]目的：探讨在利用胸外侧筋膜皮瓣修复乳房局部缺损的效果和意义。方法：对因保乳手术或乳房再造术后皮瓣坏死造成乳房局部缺损患者设计三角胸外侧筋膜皮瓣进行组织填充修复。结果：共完成8例，7例为保乳手术后即刻，1例为TRAM手术后局部皮瓣坏死。平均手术时间3h，平均出血量300ml。术后未发生皮瓣坏死等并发症。术后平均随访时间19.5月，均未出现复发，美容效果均为优良，患者对乳房外形的自我感觉均为满意。结论：利用胸外侧筋膜皮瓣修复乳房局部缺损，尤其是对于乳房较小患者，效果满意，简单易行。 　　[关键词]乳房局部缺损；乳房重建；胸外侧筋膜皮瓣 　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）11-1137-03 　　造成乳房局部缺损的原因主要是乳腺癌保乳手术或全乳再造后皮瓣边缘缺血坏死，目前常用的修复方式为背阔肌肌皮瓣填充组织缺损，然而这种手术方法创伤较大，手术时间长，并发症也较多。我们自2008年10月至2010年2月对7例保乳手术和1例TRAM移植后皮瓣边缘坏死的患者应用胸外侧筋膜皮瓣填充组织缺损，经1年以上随访，乳房外形良好。 　　1 资料和方法 　　1.1 临床资料：单侧乳腺癌行保乳手术或TRAM移植后边缘皮瓣发生坏死患者，8例均为女性，年龄28～52岁，平均42.9岁。全部患者均部分切除患侧乳房皮肤、皮下组织及腺体组织，缺损位于乳房外上象限4例，位于外上和外下象限之间2例，位于内上和外上象限之间2例。最大缺损部位直径9cm，最深缺损度3cm（见表1）。 　　1.2 方法 　　1.2.1 切口设计（见图1）：保乳手术患者术前由乳腺外科大夫据肿瘤的位置、大小及分期综合评估后决定切除组织范围并标记，TRAM移植皮瓣坏死患者据坏死皮瓣的大小及周围血供设计切除范围。胸外侧筋膜皮瓣设计在患侧胸廓区，通过抓捏该区皮肤组织量预估计可转移皮瓣大小，从预切除组织切口线的外上（A点）向后作一稍凸向头侧的横线，止于腋中线（B点），根据缺损组织所处的位置及大小不同适当调整此线的走向，例如肿块位于外下象限，则A点偏尾侧，B点偏头侧。如果肿块位于外上或内上象限，则A点偏头侧，B点偏尾侧。自B点作一向内下的斜线，止于C点，使A、B、C三点成为以B点为顶点的三角形，此三角形中间的宽度等于或略小于原发病灶之圆形或椭圆形切口的最大直径，B点至C点的距离稍大于C点到病灶切口最远点的距离。A点和B点的位置及AB和BC的长度可根据缺损的大小和位置进行调整。 　　1.2.2手术方法：按设计方案保乳手术患者常规切除淋巴结清扫并送快速冰冻病理检查（图2），确定切缘无癌，皮瓣坏死患者则据坏死范围切除坏死组织（图3）。沿AB线及BC线切开皮肤、皮下组织，逐层分离至前锯肌及背阔肌表面（图4），皮瓣的血供主要来源于肋间动脉穿支和深筋膜血管，分离时应特别注意，尤其是乳房下皱襞处应避免大范围分离。术中注意止血，较大血管进行结扎，对皮瓣的牵拉要轻柔。在深筋膜下方将此三角形筋膜皮瓣向内侧游离到组织缺损处。创面分别用蒸馏水和生理盐水冲洗，将三角形筋膜皮瓣向内上方翻转，3-0不可吸收缝线先将A点与C点固定，根据缺损处大小、深度、及剩余乳房的形态适量修剪转移的皮瓣，将AB和BC切缘逐层缝合，弧形切除三角形皮瓣角处的皮肤，将皮瓣皮肤边缘与病灶处圆形或椭圆形皮肤切口残缘逐层缝合，腋窝处放置引流（图5、6）。适度加压包扎。术后9天左右拆线。 　　2 结果 　　2.1 手术时间2～3h，平均2.5h。出血量200～400ml，平均250ml。1例术后9天拆线AC缝合点裂开1.5cm，行二次手术缝合愈合，其余均改为术后2周拆线，未再发生切口裂开。未发生皮瓣坏死、皮瓣下积液和感染等并发症。 　　2.2 术后随访：术后每3～6个月进行一次复诊，均为门诊随访，随访时间12～28月（平均19.5月），无失访患者。于术后1年按照国家“十五”科技攻关课题资助项目制定的乳房美容效果评估标准，进行乳房美容效果评估。 　　2.3 随访结果：所有保乳手术患者均未出现复发，美容效果均为优良（切除乳头乳晕复合体者只评估乳房外形），患者对乳房外形的自我感觉均为满意（图7）。 　　3 讨论 　　随着诊疗水平的提高及乳腺癌早期预防筛查的普及，早期被发现的乳腺癌患者逐年增多，越来越多的早期乳腺癌患者希望做保乳手术，然而保乳手术后造成的乳房畸形及双侧不对称也会给患者带来心理压力。另外，保乳手术后往往需要辅助放疗，20%～30%的患者因淋巴结清扫或术后放疗造成患侧乳房外观非常差，70%的患者想修复缺损的乳房[1] 　　同样，当乳房再造术后发生并发症时，比如皮瓣坏死、脂肪液化无法完全吸收，都会导致再造的乳房较对侧小