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开始就正确 ——抗感染治疗的新思维 感染是急诊需要面对的重要挑战 急诊就诊的各种原因调查显示： 急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位 不同医院有所不同, 但大约在70%～80% 急诊科医生所面临的感染： 具有本区域流行病特点的社区获得性感染 来源于医院本身的院内获得性感染 大型综合医院还需面对来源于其他区域或医院的社区获得性感染及医院获得性感染 郭树彬. 世界急危重病医学杂志. 2006;3(5): 1512-1515. 经验性抗感染是急诊科不可回避的问题 急诊患者早期经验给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段 循证医学表明：到达医院4h内给予抗菌药物的 病死率低于晚于4h，而且住院时间短于后者1 死亡率 6.8vs7.4 住院超过5天 患者比例 42.1vs45.1 6.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121. 7.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44. 初始经验治疗的评价和处理 治疗72h疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ ….. 临床事实最重要！ 广谱覆盖呼吸道感染常见致病菌，包括非典型病原体；且保持强大的抗菌活性 强大的组织穿透率，可有效穿透机体感染部位 良好的临床疗效及安全性、耐受性 快速缓解症状 疗效显著 安全性良好 方便口服序贯治疗，有效节约医疗资源 如何合理选择抗菌药物？ 了解急诊科病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命，减少细菌耐药的关键因素 抗菌药物 作用机制 常见药物 抗菌谱 G＋菌 G－菌 厌氧菌 非典型病原体 青霉素类 头孢菌素类 碳氢霉烯类 抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解 阿莫西林 头孢呋辛 厄他培南 √ √ √ O √ √ O O √ O O O 氟喹诺酮类 抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成 左氧氟沙星 莫西沙星 √ √ √ √ O √ √ √ 大环内酯类 与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成 阿奇霉素 O O √ √ 常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱 “√”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“※”尚无资料。 呼吸道感染病原构成特点 致病菌 平均值(%) G+菌 肺炎链球菌 16 G-菌 流感嗜血杆菌 35 卡他莫拉菌 16 铜绿假单胞菌 9 汇总结果来自54项使用抗菌药物治疗AECOPD的研究 致病菌 平均值(%) 非典型病原体 肺炎支原体 20.7 肺炎衣原体 6.6 G+菌 肺炎链球菌 10.3 G-菌 流感嗜血杆菌 9.2 一项自2003年－2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，其中610例同时进行 细菌与非典型病原体检测; 195例细菌培养阳性患者中有62例合并非典型病原体感染 AECOPD病原构成1 CAP病原构成特点2 AECOPD/CAP病原构成以流感嗜血杆菌/肺链/非典为主 *前述结果显示 10.Martinez FJ et al.Anti Infect.Ther. 2006;4:101–124. 11.刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8. 根据感染类型考虑可能的致病菌 急诊呼吸道感染病原学构成特点与总体情况有所差异 急诊感染性疾病种类繁多，病原学构成不同 呼吸道感染以流感嗜血杆菌/肺链/非典为主 泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见 综合考虑感染类型病原构成特点，选择抗菌药物更为合理 肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状严重 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 2003～2004年为75% 因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类 11、王辉 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 . 12、刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志.2006;(29) 1:3-8. 治疗时若不覆盖非典型病原体后果严重 时间(天) 住院时间 获得临床稳定用时间 P 0.001 P 0.01 不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间 百分比(%) CAP相关死亡率 总体死亡率 P 0.01 P = 0.05 不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率 Arnold FW et al.AJRCCM 2007; 175:1086-93. 覆盖 未覆盖 莫西沙星对CAP常见致病菌保持强大抗菌活性 MI