日本化学療法学会臨床試験指導医指導者制度.docVIP

日本化学療法学会　抗菌化学療法認定薬剤師制度 認定申請書　：　新　規 ※申請番号　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※は記入しないで下さい。） 平成　　　年　　　月　　　日　記入 フリガナ 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　氏名ローマ字表記：　　　　　　　　　　　　 生年月日：西暦　19　　　年　　　　月　　　　日 学会会員番号：　　　　　　　　　　　薬剤師免許取得年月日：Ｓ?Ｈ 　　年　　　月　　　日 勤務先名：所属の部?科までご記入下さい 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 勤務先住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 勤務先TEL：　　　　　　　　　　　　　　　勤務先FAX：　　　　　　　　　　　　　　 自宅現住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自宅TEL　：　　　　　　　　　　　　　　　自宅FAX　：　　　　　　　　　　　　　　 E-mail：普段お使いのものをご記入ください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 学歴?職歴： 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　大学　　　　　　　　　　　　　学部卒業　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請単位数：　　　　　　　　　点　（６０単位以上） 申請料の払込票控えと薬剤師免許証のコピーを同封すること 抗菌薬適正使用生涯教育セミナー?ビデオセミナー 出席記録（必修15単位） 抗菌薬適正使用生涯教育セミナー?ビデオセミナーについて、受講日および講習会名を記載すること、また参加証コピーを同封すること。 申請者：　　　　　　　　　　　　　 講習会名 ※カッコ内に?印を記載 開催日 点　数 （ ）第　　　回抗菌薬適正使用生涯教育セミナー （ ）抗菌薬適正使用生涯教育ビデオセミナー 　　　　　　　　　　　　開催地：　　　　　　　 平成　　　年 月　　日 （ ）第　　　回抗菌薬適正使用生涯教育セミナー （ ）抗菌薬適正使用生涯教育ビデオセミナー 　　　　　　　　　　　　開催地：　　　　　　　 平成　　　年 月　　日 （ ）第　　　回抗菌薬適正使用生涯教育セミナー （ ）抗菌薬適正使用生涯教育ビデオセミナー 　　　　　　　　　　　　開催地：　　　　　　　 平成　　　年 月　　日 （ ）第　　　回抗菌薬適正使用生涯教育セミナー （ ）抗菌薬適正使用生涯教育ビデオセミナー 　　　　　　　　　　　　開催地：　　　　　　　 平成　　　年 月　　日 合計点 1日コース：30点、半日コース：15点、 ビデオセミナー：平成20年度30点、平成21～24年度20点、平成25年度以降30点 本委員会の主催するプログラム出席記録 抗菌化学療法認定薬剤師講習会（選択 10点）について、受講日および講習会名を記載すること、また参加証コピーを同封すること。 申請者：　　　　　　　　　　　　　 講習会名 開催日 点　数 第　　　回 抗菌化学療法認定薬剤師講習会 開催地：　　　　　　　　 平成　　　年 月　　日 第　　　回 抗菌化学療法認定薬剤師講習会 開催地：　　　　　　　　 平成　　　年 月　　日 第　　　回 抗菌化学療法認定薬剤師講習会 開催地：　　　　　　　　 平成　　　年 月　　日 第　　　回 抗菌化学療法認定薬剤師講習会 開催地：　　　　　　　　 平成　　　年 月　　日 合計点 本学会主催：本委員会が指定したプログラム出席記録 本委員会が指定したプログラム（選択 10点）について、受講日およびプログラム名を記載すること、また参加証コピーを同封すること。 申請者：　　　　　　　　　　　　　 開催日 学会名など ※□にチェック シンポジウム名など 点　数 平成　　年 　　月　　日 □　総会 □　東日本 □　西日本 □　その他 平成　　年 　　月　　日 □　総会 □　東日本 □　西日本 □　その他 平成　　年 　　月　　日 □　総会