疑难病例--3个病例分开.pptVIP

病例1 女，40岁 现病史：患者于2周前无明显诱因出现间歇性右腰腹部疼痛不适，伴发热、寒战、恶心、呕吐及全程鲜红色肉眼血尿，无下腹部及会阴部牵扯痛、放射痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于当地就诊，行CT检查示：右肾脓肿；为求进一步诊治前来我院就诊 既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病及手术、外伤史，否认食物、药物过敏史 超声所见 右肾区见正常肾结构7.0x5.0cm，紧邻其下方探及约14.4x8.8cm混合回声团，边界不清，其内混杂不规则液性暗区；该强回声团与右肾下部分界不清 左肾轮廓增大，表面光滑，皮髓质回声无异常，肾窦无分离扩张 2012.12.21泌尿系彩超示：右肾下半部及下方混合回声团，考虑来源于右肾下部或相应区域腹膜后局限性含气脓肿。 2012.12.24CT示：右肾下极破裂并肾周脓肿形成可能性大。 入院实验室检查：单核、中性粒细胞数增高 反复查血糖16mmol/l左右 临床诊断：右肾周脓肿，不排除混合感染 可能 入院后完善相关检查后进行穿刺引流 引流脓液细菌培养为：大肠埃希菌 肾周围脓肿 肾周围脓肿指肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染未能及时控制而发展成为脓肿；以单侧多见，双侧少见，右侧多于左侧 致病菌可能来自肾脏本身或肾脏外病源。由多种致病菌引起，主要是革兰氏阴性杆菌，特别是大肠杆菌最常见；肾周筋膜通常将脓肿局限于肾周围；起病隐匿，临床表现缺乏特异性，发热是最常见的症状，重要的体征有腰部或肋脊角疼痛或压痛 感染途径包括： 1、肾内感染蔓延至肾周间隙：多数肾周脓肿由此途径感染，包括肾皮质脓肿、慢性或复发性肾盂肾炎(由于存在尿路梗阻)肾积脓黄色肉芽肿性肾盂肾炎等 2、血源性感染：体内其他部位感染病灶，经血运侵入肾周围间隙常见有皮肤感染，上呼吸道感染等 3、经腹膜后淋巴系统侵入：如来自膀胱、精囊、前列腺、直肠周围、输卵管或其他盆腔组织的感染由淋巴管上升到肾周围 4、来自肾邻近组织的感染包括肝脏、胆囊、胰腺、高位盲肠后阑尾炎和邻近肋骨或椎骨骨髓炎等有时为肾外伤以及肾、肾上腺手术后引起的感染 5、肾周围炎经及时治疗，炎症可消失；如继续发展则形成脓肿，根据其位置不同可引起患侧胸腔积液、肺底部肺炎、支气管胸膜瘘、膈下脓肿及髂窝脓肿等 1 2 3 4 5 鉴别诊断 脂肪瘤：边界清晰，部分有包膜，局限于皮下组织内，不深入筋膜 1 2 3 4 5 鉴别诊断 2. 库欣综合征：又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)。主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等 治 疗 手术切除增生的脂肪组织 脂肪抽吸术 戒酒 全面检查，对症支持 容易复发 女，78岁，一月前无明显诱因发现肉眼血尿，为全程性，无血块，自述伴小腹“热”感 病例3 CT 疑难病例讨论 男，44岁，无明显诱因发现颈部逐渐增粗三年，无疼痛，无呼吸困难，未触及肿块 病例2 如何描述？ 应重点观察哪些结构？ 如何诊断？脂肪瘤？ Madelung 综合征 Madelung 综合征，也称为良性对称性脂肪过多症，多发性对称性脂肪过多症，或Launois-Bensaude 综合征 特点：大量无包膜脂肪团呈对称性聚集在颈项部、上肢或躯干上部；进行性增大，质软，无压痛，表面皮肤色泽正常，部分患者颈部皮肤色素增多，变红，颈部皮肤粗糙 病理：无包膜的脂肪组织 流行病学特点 1846年Brodie首次报道了一例颈项部大量脂肪聚集皮下的病例 1888年Madelung首次对文献报道的33例病例做了总结和探讨 常见于30-60岁的中年男性，男女比例3:1~5:1,文献报道最小的患者仅有九岁 多有长期饮酒史或慢性酒精中毒史 常合并诸多内科疾病，包括外周脱髓鞘病变，肝病，糖耐量下降，糖尿病，高尿酸血症，甲减，内分泌肿瘤等 病因不明 目前一般认为与长期慢性酒精中毒有关，脂肪异常堆积是由于儿茶酚胺作用下脂肪分解代谢存在缺陷所致；发病部位正好是棕色脂肪的主要分布区，所以认为此病是一种起源于棕色脂肪的类肿瘤样病变；棕色脂肪含有丰富的线粒体，长期滥用酒精灯可以使某些脂肪分解代谢有关的大分子基因发生突变，造成脂肪细胞分解代谢障碍，脂肪细胞瘤样增生 病 因 患者照片 皮下组织内见弥漫性、对称性明显增厚的脂肪组织 脂肪组织无明显包膜，无边界，探头加压能变形 脂肪组织以皮下为主，可以深入深筋膜，甚至深入颈动脉鞘内 术前影像学检查以明确脂肪包块的分布，大血管 的走形，气管受压的程度，上纵隔是否受累 超声表现