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第四十四章  胆道疾病 解 剖 胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。 １．肝内胆管 ２．肝外胆道 　(1)左、右肝管和肝总管 　(2)胆总管 　　长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。直径超过１cm，应视为病理情况。 胆总管分为四段 ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠内段 (3)胆囊 (4)胆囊管 胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 第二节　特殊检查 １．超声检查——首选 (1)诊断胆道结石 (2)鉴别黄疸原因 (3)诊断其他胆道疾病 (4)手术中B超检查 ２．放射学检查 (1)腹部平片 (2)口服胆囊法造影 (3)静脉法胆道造影 (4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC) (5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) (6)CT、MRI、MRCP (7)术中及术后胆管造影 ３．核素扫描检查 ４．胆道镜检查 　(1)术中胆道镜检查 　(2)术后胆道镜检查 ５．十二指肠引流 第三节　胆道先天性畸形 一、先天性胆道闭锁 临床表现 １．黄疸 ２．营养及发育不良 ３．肝脾肿大 诊断 本并须与新生儿胆汁浓缩相鉴别 治疗 手术治疗是唯一有效的方法，宜在出生后２个月内进行 若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则预后极差。 １．手术方法选择 (1)胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合 (2)肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术 ２．围手术期处理 　术前准备要充分，宜3~5天内完成。 二、先天性胆管扩张症 病因：未完全明了。 ①先天性胰胆管合流异常 ②先天性胆道发育不良 ③遗传因素 病理：五种类型 Ⅰ型：囊性扩张 Ⅱ型：憩室样扩张 Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂 Ⅳ型：肝外胆管扩张 Ⅴ型：肝内胆管扩张(Caroli病) 临床表现 典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。 诊断 治疗 本病一经确诊应尽早手术，反复发作胆管炎可导致肝硬化、癌变和囊肿破裂等严重并发症。 第四节　胆石病 结石化学成分分类： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 临床表现 静止性胆囊结石：约20%~40% 有症状性胆囊结石： 一般表现——消化不良 “胃病” 典型表现——胆绞痛 特殊类型——Mirizzi综合症 特殊概念——白胆汁 继发性疾病——胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌 诊断 病史 体检 影像学检查： 超声——首选 CT MRI 鉴别诊断 有下列情况时，应及时考虑手术： ①口服胆囊造影胆囊不显影。 ②结石直径超过2~3cm。 ③合并糖尿病者在糖尿病已控制时。 ④老年人和(或)有心肺功能障碍者。 肝外胆管结石 病理： ①胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚 ②继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血 ③梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 ④胆石嵌顿：胆源性胰腺炎 临床表现 典型的症状为Charot三联症 １．腹痛： 阵发性绞痛 持续性疼痛阵发性加剧 右肩放射痛 恶心、呕吐 ２．寒战高热：弛张热 ３．黄疸： 间歇性、波动性 梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒 诊断 Charcot三联征 体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征 实验室检查：WBC↑尿胆红素↑粪尿胆原↓ 影象学检查： B超 MRCP、 ERCP PTC CT 常用手术方法： １．胆总管切开取石加T管引流术。 ２．胆肠吻合术 ３．Oddi括约肌成形术 ４．经内镜下括约肌切开取石术 5 . 腹腔镜 肝内胆管结石 病因病理 ①肝内胆管狭窄 ②胆管炎： 慢性增生性 肉芽肿性胆管炎 急性化脓性胆管炎 ③胆源性肝脓肿 ④胆汁性肝硬化 ⑤ 肝胆管癌 诊断 治疗： 原则：以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1)高位胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)去除肝内感染性病灶：切除病变肝叶(段) 中西医结合治疗：针灸、消炎利胆中药 残石处理：胆道镜 第五节　胆道感染 分类 发病部位 胆囊炎 胆管炎 发病急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系 病因 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎 临床表现 查体 右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性 胀大的胆囊 实验室检查 影像学检查：B超检查 治疗 非手术疗法 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔 ④年老体弱高危病人：争取最佳状态时择期手术 (2)手术方法的选择 　　胆囊切除术和胆囊造口术 急性非结石性胆囊炎 病因 创伤、手术、危重病人 肠道梗阻、压迫