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肺癌上腔静脉综合征1例并文献复习 　　1临床资料 　　患者：高某某 男 61岁。主因渐进性呼吸困难6月，伴头晕1w 于2014年10月18日入院。6月前患者出现憋气、呼吸困难， 活动后加重。伴头晕及吞咽药片不畅，1w前症状明显加重，不能活动，头晕加重，并晕厥一次，伴意识丧失，持续数秒钟自行缓解。入院查体：醉酒貌，右侧锁骨上可及肿大淋巴结，质硬，活动欠佳，最大约1.5×1.6cm，双侧颈静脉怒张，胸壁静脉曲张，双上肢水肿。手指末端紫绀。胸部CT检查（2014年10月3日）右中肺肺门部肿物，大小2.8×2cm，边缘有毛刺，纵膈增宽。浅表淋巴结B超：双侧颈部及双侧锁骨上肿大淋巴结，左颈内静脉血栓。痰找瘤细胞2次：高度可疑瘤细胞（小细胞分化），NSE 12ng/ml，诊断：上腔静脉综合征，小细胞肺癌广泛期、颈内静脉血栓。 　　入院后予头高位卧床休息，甘露醇减轻水肿、地塞米松抑制炎症反应减轻水肿等对症治疗，并下肢静脉输液。化疗治疗4个周期，21d为一周期，前两次化疗方案为：依托泊甙 200mg静点 Qd *3d，卡铂300mg静点 QD。第3、4周期化疗方案为：环磷酰胺1.4g+依托泊甙（0.5 Bid*5d）+卡铂500mg+强的松100mg*5d。每次化疗后第5d症状逐渐缓解，第9～13d症状基本完全缓解，持续3～5d症状逐渐出现，于下次化疗前2～3d症状达高峰，甚至症状较前次化疗前更重，眼睑水肿，伴夜间撕裂样胀痛，有濒死感，持续3～5min/次，伴大汗，考虑化疗效果欠佳， 经过四次化疗。自2014年1月～2月开始放疗，前4d加倍量，计27d，266.6cGy/d，总量6200cGy，放疗后患者出现轻度放射性食道炎及放射性皮炎， 予胶体铋及利复兴、强的松口服目前症状明显缓解。放疗后患者症状完全缓解，复查胸部CT（2014年2月19日）：右肺上叶病变较前缩小，纵膈内多发增大融合淋巴结较前缩小，目前随访中。 　　2临床表现 　　上腔静脉是一壁薄，血管内压力低的大血管，容易被压迫发生阻塞，纵隔中部或前纵隔的肿物可压迫上腔静脉引起阻塞，也可发生上腔静脉血栓引起上腔静脉综合征，其包括上腔静脉阻塞引起的一系列症状和体征。发生上腔静脉阻塞时静脉压高达20～40mmHg（正常范围2～8 mmHg）[1]。上半身静脉压升高导致头、颈和上肢水肿，经常伴有紫绀、多血质、皮下血管扩张。水肿可引起喉或咽部功能障碍，表现为咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难，脑水肿引起头痛、意识错乱。静脉回流减少导致血流动力学紊乱，一过性晕厥等，见表1。 　　3上腔静脉综合症的病因 　　90%以上的上腔静脉综合症是恶性肿瘤引起的 其中肺癌淋巴瘤又是主要原因[2]据报道[3-5]肺癌、淋巴瘤及转移性肿瘤引起的上腔静脉综合症分别占69%、7%和4%，胚胎细胞肿瘤和胸腺肿瘤各占2%，非肿瘤病因约占5%，通常为安装起搏器、高静脉营养等引起血栓所致。 　　4治疗方法 　　4.1一般处理 头高位卧床休息，必要时吸氧，下肢静脉输液，利尿减轻水肿与激素治疗抑制炎症反应减轻水肿。 　　4.2放射治疗：放射治疗时应考虑时间剂量分割，总剂量和野射大小三个因素。Rubin等回顾分析了400Cgy/次与200Cgy/次治疗结果，发现高剂量面部肿胀缓解率高。张红星也报道了类似结果，在冲击治疗者开始出现缓解的时间早于常规与小剂量者，但完全缓解率相似。目前多采用每天300Cgy/次或400Cgy/次剂量的放射治疗或大野（200Cgy/次）套小野（200Cgy/次）放射治疗3～5d，然后常规剂量至根治。当采用大野套小野时，小野主要包括上腔静脉周围的肿瘤，大野包括纵隔、肺门与原发病灶以及预防部位。 　　4.3化疗 上腔静脉综合症的主要病因由支气管肺癌引起，小细胞肺癌仅占肺癌的15～20%，但引起55%的上腔静脉综合征。小细胞肺癌治疗以化疗后加放疗治疗为主，多数先给予3～4周期以顺铂（或卡铂）和VP-16的化疗，而后给予放疗，广泛期则以化疗为主。对于非霍奇淋巴瘤，淋巴瘤是全身疾病，因此以化疗或化疗为主的综合治疗为主。 　　4.4手术治疗 外科治疗在上腔静脉综合征的治疗作用有限，一般用于病因为良性病变者，对于肺癌引起上腔静脉综合征主要用于放化疗无效，生存期大于6个月的姑息对症治疗以缓解症状。 　　4.5介入治疗 经皮腔内支架成形术具有创伤小，迅速缓解症状等优势。支架植入术后3月～5年，疗效也较满意，其中恶性肿瘤所致梗阻到死亡时多数症状无复发[2]。但是介入治疗只是作为一种姑息治疗手段，不能根治原发病。Nagata等[9]报道介入治疗联合局部放化疗与单独介入治疗相比，患者生存期延长2个月[3]。 　　5讨论 　　到目前为止没有关于上腔静脉阻塞治疗的正式专业指南。美国胸科学会和国家综合癌症协作