新版《病历书写规范》__培训课件.pptVIP

转出（入）记录 修改内容： 3. 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。 转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。 病例讨论记录 删减、修改内容： 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录（未要求病重、病危讨论记录）；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。(新加的) 疑难病例讨论记录 删减、修改内容： 记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。 （l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗 后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录 （2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医 师主持，召集有关医务人员参加。 （3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称， 病情简介，诊治