新生儿常见疾病的机械通气策略1.ppt

陈自励 肺保护性通气策略 尽可能采用自主或部分辅助通气模式 低容量通气 低压力通气 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症 尽可能采用自主或部分辅助通气模式 自主通气模式（Auto,Spont):CPAP 适用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、轻度II 型呼衰、早产儿呼吸暂停等 部分辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，适用于大部分呼衰患儿 辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能采用自主或部分辅助通气 ，不仅可减少肺损伤，而且较易撤机 低容量通气 原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到肺适当通气和充氧，以减少肺的容量损伤（volume trauma） 足月新生儿的理论潮气量为6～8ml/kg，早产儿为8～10ml/kg 传统机械通气一般将潮气量设置在10～15ml/kg 目前主张按需要给予较小潮气量5～8ml/kg，使气道压保持在安全范围，以避免潜在的气道与肺损伤。 因每分钟通气量=潮气量×频率，为保证适当的每分钟通气量，低容量通气常需配合较高的呼吸频率 低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是气漏综合征、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。 低压力通气 原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（baro trauma） 在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，吸气峰压与潮气量成正比，从这一意义上看,低压力通气也可减少肺的容量损伤 低压力通气由于潮气量减少，为保证适当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼吸频率 主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼吸暂停等 允许性低氧血症 新生儿正常的PaO2范围为80～100mmHg ，低于80mmHg称低氧血症 但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不 会造成组织和器官损伤 为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用 机械通气的目标值为： 足月儿50～80mmHg 早产儿50～70mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围 允许性高碳酸血症 新生儿正常的PaCO2为30～35cmH2O 治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤 有学者将PaCO245mmHg称为PHY，对急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为55～60mmHg 为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使PaCO2降至45～55mmHg即可 PHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移） PHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、ROP的发生率可能有一定影响 新生儿常见疾病的机械通气策略 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 新生儿胎粪吸入综合征（MAS) 新生儿肺出血 早产儿呼吸暂停 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 病因与病理生理改变： PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症 肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短 早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系 极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关 机械通气策略 轻症患儿，胸片呈Ⅰ、Ⅱ级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗 CPAP治疗无效（CPAP=6 ,FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg， PaCO2＞60mmHg），需气管插管行机械通气治疗 重症患儿，胸片呈Ⅲ、Ⅳ级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗 BW＜1500g RDS患儿常需气管插管机械通气, 最好在上呼吸机前给于PS替代治疗 胎龄＜32W，BW＜1250g RDS患儿在上机前应给予PS替代治疗 机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2 ,维持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺损伤 FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP5，MAP＞15cmH2O，达4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用高频通气 合并PPHN，应及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力 机械通气72h后，如有肺部感染征象，脓性分泌物，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理 机械通气方法 持续呼吸道正压(CPAP) 作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用 方法：CPAP压力一般为4～6cmH2O，FiO2 0.4～0.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.5～1.0,和(或)提高压力，每次1～2cmH2O, CPAP最高不＞8cmH2O 常频