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附件 宁波杭州湾新区质量奖 申 报 表 ( 2012年 ) 企业名称 （加盖公章） 所属行业　　　　　　　　　　　　　　 推荐单位 （加盖公章） 填表日期： 年 月 日 填报说明： 1、申报材料由申报表、组织简介、自我评价报告和证实性材料组成。 2、申报表 内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。 3、组织简介 限在5000字以内，按GB/Z 19579-2004《卓越绩效评价准则实施指南》附录B的要求提供。 4、自我评价报告 内容应对照GB/T 19580-2004《卓越绩效评价准则》及GB/Z 19579-2004《卓越绩效评价准则实施指南》的具体要求，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容也可互相引用，但应说明。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内；无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。报告文字力求简要，含图表不得超过6万字数。 5、证实性材料 包括营业执照复印件，产品质量认证（含强制性认证和许可证）证书复印件，质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系等认证（如已获认证）证书复印件，销售额证明（由统计部门出具并盖章）、纳税证明（由税务部门出具并盖章，注明应纳税金额、实际纳税金额）、出口创汇证明（由海关或外汇管理部门出具并盖章）、三废治理达标证明（由环保部门出具并盖章），上市公司申报前三年的年度报告及审计报告复印件，近三年获得省、部、市、区以上质量荣誉（包括品牌荣誉）的证实，组织机构图及申报表中涉及的、需企业提供和企业自认为还应提供的其它证实性材料等。如无法提供的，请做出书面说明。 6、申报企业所在的镇或主管部门对申报企业提出评价意见，并在申报表封面的“推荐单位”栏加盖公章。 所有申报材料需提供纸质二份，电子文本一份。 承　诺　书 本企业（组织）郑重承诺: 1、已充分了解《宁波杭州湾新区质量奖评审办法（试行》有关规定，并严格遵守。 2、所提交的申报材料真实、准确、完整，并承担相应的责任。 3、若获奖，将从本企业实际出发，制定提高质量水平的新目标，不断应用质量管理的新理论、新方法，进一步加强技术创新和管理创新；并愿意向社会公开本企业（组织）实施卓越绩效管理模式的先进经验和方法。 4、严格按规定宣传和使用所获得的宁波杭州湾新区质量奖荣誉及奖牌和标识。 法定代表人（签字）： 企业（组织）公章： 日期：　　年　　月　　日 基本情况（一） 企业（组织）名称： 通讯地址： 邮编： 法人代表姓名： 电话： 最高管理者姓名： 电话： 质量管理机构名称： 负责人： 电话： 传真： 企业（组织）成立日期： 经济类型： 所属行业： 企业规模： □大型 □中型 □小型 工商注册号： 提供工商营业执照复印件 □是 职工总数： 研发人员： 管理人员： 其中质量管理人员： 质量工程师： 主要产品： 注：1、 经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商