抗菌药合理应用-RuiJing1110幻灯片.pptVIP

抗菌药合理应用 王明贵 复旦大学华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室 复旦大学华山医院感染科 主 要 内 容 经验性抗菌治疗与病原治疗 耐药背景下的抗菌药物合理应用 细菌性感染诊治领域存在的问题 细菌感染的临床与病原诊断 病原诊断 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 支原体 …… 临床诊断 肺炎 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 …… 细菌感染的治疗 病原治疗 不同细菌的感染，选用不同抗菌药物 同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药 经验治疗 根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药 为何要进行经验性抗菌治疗？ 现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低 必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药 可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知 例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗 常见病原菌：化脓性链球菌 抗菌药选用： 首选青霉素 可选头孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高 避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生 例：心内膜炎的经验治疗 例：尿路感染的经验治疗药物选择 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗 经验治疗≠广覆盖治疗≠使用广谱抗菌药 例　化疗粒缺感染 男，25y ＡＭＬ，化疗后粒缺，发热３周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。 检体：T38.9?C，心肺(-)，肝区叩痛。 辅检：化疗后血Wbc 1×109/L，目前恢复正常范围。Ｂ超及ＣＴ肝内多发性低密度灶，脾内１个低密度灶。 目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑 问题：诊断、治疗 例　化疗粒缺感染 诊断： 肝脾脓肿（细菌性） 抗菌治疗： 停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素 亚胺培南１.０q8h静滴＋异帕米星　0.4 q12h 静滴（均针对GNB） 复查肝肾功能、尿常规2次/周 次日热退，１月后肝脾脓肿完全吸收 粒缺感染病例分析 肝脾脓肿病原分析： 肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时２次血培养阳性为大肠回当地取药敏报告） 厌氧菌 肠杆菌科细菌耐药性： 目前国内大肠、肺克产ESBL约５０％ 产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗 首选碳青霉烯类 大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不合用 曾用亚胺培南无效分析： 当时粒缺 剂量偏低, 2g/d 未联合用药 粒缺感染的抗感染治疗 病原诊断重要 如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原 根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合。而不是用“大万能” 细菌感染的诊治涉及多个学科 尽可能进行病原治疗的益处 病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物 提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能 减少不良反应 降低药品费用 例 肠球菌感染的治疗 男性, 78y, 前列腺Ca术后, 膀胱造瘘 反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效 尿培养：粪肠球菌 敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因 耐药：环丙沙星、红霉素 治疗： 氨苄西林 静脉?口服 或 氨苄西林 静脉?呋喃妥因 口服 社区获得性肺炎培养阳性率（包括肺支、军团菌的血清学检测）约50%，CAP临床以经验治疗为主 根据痰培养用药无效病例： 67岁老年男性，发热、咳嗽、咳痰12天，胸片右肺炎，血WBC+P%高，临床诊断肺炎明确 痰培养为MRSA、肺炎克雷伯菌 治疗药物：万古霉素+头孢他啶，仍高热 调整用药方案：根据临床资料及用药，考虑为肺支感染，改用红霉素0.5 ivgtt bid，次日体温正常 葡萄球菌感染的抗菌治疗 不产青霉素酶菌株（5%）： 青霉素G 甲氧西林敏感菌株（MSSA）： 苯唑西林、头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦 甲氧西林耐药株（MRSA）: 万古霉素、替考拉宁 VISA或hVISA： 利奈唑胺、达托霉素 肠球菌感染的抗菌药物选择 首选氨苄西林 青霉素过敏者或耐药者 选用万古霉素或去甲万古霉素 红霉素、环丙沙星等敏感性低 对头孢菌素天然耐药 万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 利奈唑胺 不断上升 细菌耐药性 Increasing trends of ESBL-producing in E. coli and K. pneumoniae in Shangh