记载内容-JAIST北陆先端科学技术大学院大学.doc

別紙様式１（第８条関係） 共　同　研　究　申　込　書 　平成　　年　　月　　日 国立大学法人北陸先端科学技術大学院大学長　殿 申　込　者 所　　在　　地 名　　　　　称 代表者職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　印 　国立大学法人北陸先端科学技術大学院大学共同研究取扱規則を遵守の上、下記のとおり共同研究の申込みをします。 記 １　研究題目 ２　研究目的及び内容 ３　研究期間 　　契約締結日　 ～ 　　年　　月　　日　 ４　研究実施場所 ５　研究に要する経費の負担額（消費税額及び地方消費税額を含む。） 直接経費 円 研究料 円 合　　計 円 ６　共同研究員 （所属?職?氏名） ７　希望する研究担当者 （所属?職?氏名） ８　研究用機器等の提供 ９　その他 １０　情報公開について ?欄の項目について、情報の非公開を希望します。 □申込者（企業名称等）　　□研究題目　　□研究目的及び内容 □研究期間　　　□研究実施場所　　□研究に要する経費の負担額 □共同研究員　　□研究用機器等の提供　 □その他 連　絡　事　項 １　「４　研究実施場所」の欄は、本学のほか貴機関における研究の実施場所についても記入してください。 ２　「５　研究に要する経費の負担額」の「研究料」及び「６　共同研究員」の欄は、本学に研究員を派遣する場合のみ記入してください。 ３　研究員を派遣しない場合は、「９　その他」の欄に、貴機関において当該共同研究を担当する者の職?氏名等を記入してください。 ４　「１０　情報公開について」の欄は、非公開を希望する項目に?を記入してください。 ただし、国立大学法人は、国民への情報公開が基本となりますので、非公開を希望された場合でも、独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律に基づき開示が避けられないことがありますので御承知ください。 なお、本学研究担当者の所属?職?氏名については、本学は公開を原則としております。特に差し支えがある場合は、お申し出ください。 共同研究員の履歴等 （ふりがな）　　 氏　　　　　名　 生　年　月　日　 現　　住　　所　 学　　　　　歴（大学卒業以降） 職　　　　　歴（職務内容も記入する） 別紙様式１（第８条関係） 共　同　研　究　申　込　書（記載例） 　　　平成○○年○○月○○日 国立大学法人北陸先端科学技術大学院大学長　殿 申　込　者 所　　在　　地　石川県能美市旭台２丁目１３番地 名　　　　　称　○○株式会社 代表者職?氏名　代表取締役　○○　○○　　　　印 　国立大学法人北陸先端科学技術大学院大学共同研究取扱規則を遵守の上、下記のとおり共同研究の申込みをします。 記 １　研究題目 ○○○○○に関する研究 ２　研究目的及び内容 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ３　研究期間 　　契約締結日　 ～ 平成○○年○○月○○日 ４　研究実施場所 国立大学法人北陸先端科学技術大学院大学 ○○株式会社 ５　研究に要する経費の負担額（消費税額及び地方消費税額を含む。） 直接経費 （例）3,000,000円 研究料 （本学に研究員を派遣する場合のみ記入して下さい）円 ※派遣型共同研究の場合のみ432,000円×人数分を記載 合　　計 3,000,000円 ６　共同研究員 （所属?職?氏名） 研究開発部○○○○開発課?研究員?○○　○○ （本学に研究員を派遣する場合のみ記入して下さい。） ※派遣型共同研究の場合のみ記載 ７　希望する研究担当者 （所属?職?氏名） ○○科学研究科?教授?○○　○○ ８　研究用機器等の提供 核磁気共鳴装置　300MHz　１台（貴機関から本学に提供する設備等がある場合は記入して下さい。） ９　その他 研究開発部○○○○開発課?研究員?○○　○○ （貴機関において当該共同研究を担当する方の所属?職?氏名を記入して下さい。）※分担型共同研究の場合のみ記載 １０　情報公開について ?欄の項目について、情報の非公開を希望します。 □申込者（企業名称等）　　□研究題目　　□研究目的及び内容 □研究期間　　　□研究実施場所　　□研究に要する経費の負担額 □共同研究員　　□研究用機器等の提供　 □その他 共同研究員の履歴等（本学に研究員を派遣する場合のみ提出して下さい。） ※派遣型共同研究の場合のみ提出。分担型共同研究の場合は提出は不要です。 （ふりがな）　　　○○○　　　○○○ 氏　　　　　名　　○　○　　○　○ 生　年　月　日