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PBM定义PBM药品福利管理模式是指一种专业化的第三方服务，主要利用市场的手段对药品费用支出进行管理。PBM模式最早应用于美国，是美国商业保险公司对医保基金控制的模式，以提高医保资金利用效率为核心目标PBM模式渗透在药品流通的各个环节中，平衡多方之间利益关系，替患者处理处方赔付申请，为药品福利计划提供建议和顾问服务。PBMs是介于保险机构、药物制造商、医院和药房之间的管理协调机构，成立的目的在于对医疗费用实施有效管理，节省支出，增加药品效益。将其签约的上下游客户资料及咨询管理的方式整合成强大功能的资料库，根据不同的客户需求，即时提出资料库(处方集目录)内最有效的解决方案(处方药物)，使病患获得较适合的治疗，同时保险机构给付较少的支出而现今的PBMs正在大力拓展业务，除了处方集的管理之外，也开展疾病管理、临床诊断管理、药物客服中心等业务，不断向全面健康管理发展。为了鼓励更适当和更具成本效益的处方，PBMs通过独立的医生、药剂师专家组和其他临床专家共同制定药品目录处方集目录是健康计划或者PBM：首选的药物列表，在药房与治疗委员会(PTcorntoitkee)的赞助下，通过不断的评价和分析设计完成如果药品与治疗委员会确定治疗类的药物同样有效，处方集则会选择在平均批发价格和制药商愿意给的折扣下最具有成本效益的药物。处方集目录的主要优点是降低成本，鼓励患者使用治疗类中最有效的药物，同时有助于向医生和患者提供昂贵品牌药物的更具成本效益的替代药品。利益相关方支付方医疗服务提供方病人商业模式从制药企业获得折扣、服务收费、药品销售强大的信息系统和智能平台是其运转的基础客户规模是其议价权的强大保障盈利模式雇主每年支付的管理费邮寄药品spreadingpriceandrebates，即溢价和回扣。PBM有职责代表支付方和零售药店议价，比如某种药品议价的最终结果是80刀，用户自费（copay)20刀，然后PBM垫付给药店60刀，但是最后，非常关键的一步是，PBM给保险公司的账单上可能写着100刀，这样他们就可以从中赚取40刀（即溢价）。如果保险公司不雇佣PBM和药店议价，那么他有可能需要报销110刀！Rebates，折扣。PBM可以和药厂议价，比如同种疗效的药一共有四种，价格也不分上下，谁给的折扣多，就让谁进医保目录。这就是备受诟病的。现阶段在美国，药品流通呈现“四分天下”的局面，药店、医院、PBM和其他加在一起，各自占25%的市场，也就是说医院卖1/4的药，药店卖1/4的药，PBM占1/4，其他的占1/4。PBM的关键是保险委托、邮购和招采合一。高度集中的阶段，前三大公司分别为ESI、Caremark、OptumRX，占据的市场份额超过70%。美国三大巨头ESI是独立的PBM公司，强大的客户规模使之能够从药厂、药店获得让利，能够收取医保服务费，并通过药品邮购业务获利。Caremark是药品零售商CVS的业务部门，依托CVS门店和客户资源，利用PBM和零售业务实现客户相互引流，最终通过零售业务的增长实现利润。OptumRX是保险公司的PBM部门，通过对处方的管理来降低保费支出，并通过邮购药品获得收入。PBM与保险对保险的价值设计新产品，扩充产品线。中国的医疗健康险比较单薄，只开发出针对健康人群的保险，但是庞大的身患疾病的人群，保险公司不予覆盖，其原因就在于保险公司没有精准的医疗健康数据进行精算。事实上对于大量的慢性病患者(如糖尿病，心血管疾病)，其生活状况稳定，治疗流程固化，公司可以借助其医疗大数据系统帮助保险公司精算得到准确的概率，进而帮助保险公司设计新的产品，扩充保险公司的产品线加强保险公司的赔付的事前监控。中国健康险的服务很单薄。过程没管控，出了问题直接赔付，因此目前的商业健康险就是金融对赌，要么不陪，要么被赔死，科学的健康险需要有赔付的事前监控，公司为保险公司提供的服务包括：对参保客户提供健康监测，健康干预，假设发生疾病，再提供专业治疗服务，进而再触发商业保险赔付条款降低核保人员数量，提高效率。例如：平安在健康险上雇佣的核保人数超过2000人，一天只能审几单，而且没有患者历史数据进行对比，存在鉴别不了真伪的情况。海虹利用成熟的数据库系统进行自动审单会大大提高审单的效率和准确性。而核保人员一般是与保险公司签约的合同工，在保险公司使用海虹的自动化审单之后就不用雇佣大量的核保核赔人员，人工成本明显降低患者医疗费用的直接支付。签约健康险的患者在医院完成就医之后海虹直接与医院支付患者的医药费，随后海虹再与商业保险进行结算PBM与信息化系统数据分析系统医保基金智能管理系统医疗保险服务系统处方审核引擎系统医疗质量智能监控系统社保基金现场监督智能系统医疗服务监控系统规则管理系统药品信息管理系统商业健康险的服务项目TPA平台PBM系统基于 PBM 的医疗数据分