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社区对血脂异常人群的干预模式 　　[摘 要] 目的 探索血脂异常的社区规范化干预和管理方案，评价其应用效果。方法 通过筛查，纳入已确诊的血脂异常患者2077例，按照规范的随访和干预管理流程，对其进行跟踪随访，干预3年后对其效果进行评价，同时推广应用到5家社区卫生服务中心。结果 制定了血脂异常的社区干预管理方案，构建了规范化的随访管理流程。干预后，血脂异常的知晓率、治疗率和达标率分别为81.74%，67.46%、63.81%。推广社区的上述率指标也分别达到了71.23%、58.89%和54.50%。结论 血脂异常的社区规范化干预管理模式在管理血脂异常患者中具有比较显著的效果，在很大程度上提高了血脂异常者的服药和治疗依从性，此管理模式对我国社区居民的血脂异常监测、干预和预防，均具有重要的理论和实际意义。 　　[关键词] 血脂异常；干预；管理模式；规范化；社区 　　中图分类号：R446.11+2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）06-0447-03 　　血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素之一。由于各种条件的限制，国内还尚未建立完善的血脂异常的社区管理体系，开展血脂异常社区干预的单位很少[1]，而国外一项长达6年的血脂干预研究表明通过社区医生的健康宣教和规律随访，社区血脂异常者的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）显著下降，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率由49.9%增加到74.6%[2]。目前，国内社区管理血脂的模式较少，缺少一套行之有效的管理模式。为降低心脑血管病的发病危险，减轻患者的疾病负担，积极推行以综合医院医生为指导、社区干预为基础的血脂异常管理模式迫在眉睫。社区医院应结合自身条件，因地制宜，推行非药物的生活方式干预及健康宣教为主，辅以调脂药物治疗的综合管理策略。本研究从2012年对纳入血脂异常者实施了血脂异常的社区规范化管理，突出了社区管理的优势，优化了资源配置，为本地区血脂异常综合防治提出了新模式、新方法。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：选取确诊为血脂异常者2077例作为社区管理对象，对其进行问卷调查并纳入到规范管理流程。管理对象主要来源为已有冠心病等心脑血管疾病者；已患高血压、糖尿病、吸烟、肥胖者；高血脂家族史者的高危人群。血脂异常的诊断标准按照《中国成人血脂异常防治指南》[3]：（1）TC≥5.18mmol/L。（2）TG≥1.70mmol/L。（3）LDL-C≥3.37mmol/L。 　　1.2 干预管理方法： 　　1.2.1 制定规范化社区管理方案：为了开展社区血脂异常综合防治工作，明确各部门的工作职责，逐步建立起以标准化的社区卫生服务为依托，以社区责任医生为基层防治队伍，以血脂异常社区综合防治项目管理小组为管理责任人，以上级卫生行政部门为技术指导的综合防治体系。对辖区内人群进行基线调查，针对调查现状及其影响因素，规范血脂的防治工作，确定项目化管理方案，成立项目管理团队、落实管理资金、制定绩效考核方案，特制定了《鄞州区姜山镇血脂异常社区规范化管理防治方案》。 　　1.2.2 制定信息化、规范化的检出流程：借助信息化工作平台，利用多渠道发现病人，纳入血脂异常管理模块。（1）就诊筛查：在门诊就诊时，血脂检验指标筛查；（2）健康体检：对参加农保人员体检、从业人员健康体检、单位健康体检等健康体检者血脂检测资料；（3）下村服务：对高血压、糖尿病等慢性病随访时，符合标准纳入管理；（4）双向转诊：综合医院确诊的血脂异常者。 　　1.2.3 规范化的管理方法和流程：借助信息化平台（社区医生工作平台），构建了血脂异常信息化规范管理模块，具体管理流程：建立居民个人健康档案―自动报卡（监测系统自动提示）―纳入标准化管理流程―进行筛查管理―分级管理―随访管理―膳食治疗和健康教育―效果评估―制定合理的管理方案。 　　 规范建档：规范建立居民管理档案。 　　 危险程度分级：依照《中国成人血脂异常防治指南》（2007版），对血脂异常者进行危险性分级：低危、中危、高危[3]。 　　 分级管理：根据血脂异常社区规范化管理防治方案，利用信息化平台实现自动分级，将低危者纳入一级管理，中危者纳入二级管理，高危者纳入三级管理，并推出血脂异常分级健康管理方案（三级管理）。 　　 随访管理要求：低危者（一级管理）：6个月随访一次，主要随访内容为了解患者血脂的控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取以非药物治疗为主的干预措施。当单纯非药物治疗和膳食治疗6～12个月效果不佳时，可增加药物治疗。中危者（二级管理）：3个月随访一次。主要了解血脂的控制水平，规范降脂，督导服药，密切关注患者的病情及副作用。高危者（三级管理）：2个月随访一次。加强规范降脂治疗，关注病情发展和药物治疗可能出现的副