颅内破裂动脉瘤早期显微手术疗效及预后相关因素分析.docVIP

颅内破裂动脉瘤早期显微手术疗效及预后相关因素分析 　　[摘要] 目的 评价早期显微手术治疗颅内破裂动脉瘤的临床疗效及探讨其预后影响因素。 方法 回顾性分析2008年1月～2015年1月我科收治的147例颅内破裂动脉瘤患者的临床资料，分为低分级动脉瘤（Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ）组104例，高分级动脉瘤（Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ）组43例，115例行超早期手术（发病后24 h之内），32例行早期手术（发病后72 h之内）。采用格拉斯哥评分（GOS）评价患者的预后。 结果 低分级动脉瘤组预后优良率（GOS 4～5）89.4%，明显高于高分级动脉瘤组的预后优良率（44.2%），差异有统计学意义（P0.05），而合并大面积脑梗死组预后有效率与非梗死组对比差异有统计学意义（P0.05）。 结论 早期或超早期手术可降低颅内破裂动脉瘤再出血风险，尽早缓解颅内高压，效果良好。术前再出血、术后合并大面积脑梗死患者预后往往不佳。 　　[关键词] 蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤；再出血；显微外科手术；手术时机 　　[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）18-0004-05 　　脑动脉瘤是一种非常危险的脑血管疾病，其病死率和致残率都很高，尤其是高分级动脉瘤破裂出血患者（Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级），以往治疗效果均不佳[1]。近年国内外回顾性研究表明，采取早期手术、神经重症监护等积极干预措施可以取得较好的疗效[2]。国际动脉瘤性SAH试验表明，仅有约6%的高分级动脉瘤患者获得早期干预。本文现回顾性分析我科2008年1月～2015年1月收治的147例颅内破裂动脉瘤患者的临床资料，进一步探讨早期、超早期显微手术疗效及预后影响因素，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取我院2008年1月～2015年1月收治的147例颅内破裂动脉瘤患者，将其分为高、低分级两组，低分级组104例（其中Hunt-Hess Ⅰ～Ⅱ级aSAH患者82例，Ⅲ级22例），高分级组43例（其中Ⅳ级30例，Ⅴ级13例，共40个动脉瘤，其中假性动脉瘤1例，血泡样动脉瘤1例，多发动脉瘤2例）。性别：女83例，男64例，性别比1.3∶1，年龄15～74岁，平均（54.4±10.9）岁，两组在性别、年龄等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 　　1.2 诊断及入选标准 　　所有患者均行3D-CTA或DSA检查确诊。其中3D-CTA检查确诊140例，DSA检查确诊4例，3例患者因病情危重（2例颞叶巨大血肿，1例小脑及四脑室出血合并呼吸、循环功能抑制）单纯行头颅CT平扫，术中探查2例大脑中动脉瘤破裂出血直接行夹闭，1例小脑及四脑室出血行脑室外引流+后颅窝血肿清除术，术后CTA确诊为PICA动脉瘤破裂出血。 　　1.3 仪器 　　飞利浦Brilliance 16排CT、3D-CTA、飞利浦Allura Xper FD20数字化大平板DSA机。 　　1.4 手术时机 　　结合文献复习[3]，定义发病后24 h以内为超早期手术，72 h以内为早期手术。 　　1.5 手术方法 　　位于前交通、后交通、大脑前和大脑中等部位动脉瘤采用翼点、扩大经翼点入路，胼周胼缘部位动脉瘤经前纵裂入路，后循环动脉瘤（远端）均采用枕下正中入路。术中先行脑室外引流结合术前甘露醇、术中短暂过度通气，待颅内压下降后显微镜下分离蛛网膜间隙，合并脑内血肿颅内压增高明显、动脉瘤暴露困难者先行部分血肿清除。部分患者临时阻断载瘤动脉近端，以利于动脉瘤夹闭塑型。术中应用经颅多普勒超声（TCD）判断载瘤动脉通畅情况及动脉瘤夹闭情况。夹闭满意后清除术野蛛网膜下腔积血，进一步清除脑内血肿，罂粟碱溶液冲洗术野颅底动脉，术毕根据脑压情况决定是否拔除脑室外引流管及是否去骨瓣减压。 　　术后所有患者均收住神经重症监护病房（NICU），对单纯蛛网膜下腔出血患者常规治疗或单用一次止血合剂，对合并脑内血肿患者予止血合剂≤1 d；根据床边颅内压监测调整脱水降颅压强度；定期行床边TCD检查明确颅内血管痉挛情况；根据意识变化、瞳孔变化、肢体活动情况定期行头颅CT复查尽早排除颅内迟发血肿、脑积水、脑梗死。根据患者意识及呼吸情况，判断早期无法脱机拔管患者尽早行床边气管切开，加强吸痰护理，积极控制肺部感染、颅内感染，尽早予以肠内营养支持，密切观察有无反流、误吸等情况。 　　术后3～6个月行头颅CTA或DSA复查。以术后1～6个月格拉斯哥恢复评分（glascow outcome scale，GOS）为准，4～5分定为预后优良，1～3分定为预后差。 　　1.6 统计学方法 　　采用SPSS21.0统计学软件分析，其中计数资料以率（%）