营养科建设 迎接三甲检查1.pdfVIP

三中心医院营养科 齐玉梅 ? 医院质量管理的核心：安全、质量 不同领域对安全的要求是不一样的。采取有利于病人的措施，不能给 病人带来痛苦与危害。-----希波克拉底 细化到可执行 知晓到每一人 落实到实践中 安全 没有 问题 出现 问题 解决 问题 采取 措施 预防 问题 规 章 制 度 安全是系统问题： 资源：人力、物资、设备 流程：制度、职责、规范 组织或领导 医院安全文化： 建立体系，全员参与 树立安全意识 制定紧急预案 零缺陷 医院质量管理：质量 ? 质量：为一组固有特性满足要求的程度 符合规定、满足要求 ? 医院质量：效率、合理费用、患者满意度等 ? 狭义的医疗质量：诊断、治疗是否正确、有效、全面、及时；疗程 长短，有无因感染、失误等造成的病程延长、 不必要的痛苦等。 ? 质量管理与持续改进： ? 质量常态：任何时候一样 任何岗位一样 任何人一样 检查不检查一样 戴明环 Plan Do Check Action 具工管理量质 管理问题 经济问题 膳食质量问题 病人本身 情感问题 习惯问题 低就餐率 不适合 病情 鱼骨图 未纳入医疗管理 ? 读懂《医院评审标准》 ? 遵守《医院评审标准》 ? 自检《医院评审标准》 二、学习和理解《医院等级评审标准》 ? 读懂《医院评审标准》 ? 对医院管理的考核与对各专业工作的考核 100%人员的考核：如手卫生、抢救、防跌倒等 ? 对临床营养工作的考核，不仅仅是营养科工作 ? 具体内容：临床营养工作涉及风险筛查、营养评价和营 养治疗等内容 是否能找到营养风险患者并进行干预和治疗 是否提供住院患者基本的膳食治疗 是否建立保证工作质量与安全的制度、规范 是否做到质量管理与持续改进并记录等 ? 硬件：如配制室建筑和布局是否合理，如不合理应怎样尽 可能调整，实例：改造肠外配制室传递窗 ? 人员：医师、技师、护士是否配备，其资质、职责、岗位 ? 制度和规范：开展工作、建立制度、制定规范、执行并考 核、发现问题 ? 安全和质量：专业工作是否为患者需要、是否能保证安全， 采取怎样的安全措施、如何进行质量管理和持续改进 实例：住院患者饮食医嘱执行程序是否建立、由谁完成、怎样 保证安全、饮食医嘱效果评价、质量管理、持续改进记录 ? 梳理科室相关工作，寻找缺陷并改进 实例：迎检前工作环节的完善 ? 三级综合医院评审标准（2011）（4.23.1.2C）： 开展营养风险筛查和营养评定 ? 是否对新入院患者进行营养风险筛查？ ? 筛查的流程是什么？ ? 由谁筛查？记录在哪里？ ? 发现营养风险患者不会诊的原因？记录在哪里？ ? 是否建立营养科与各临床科室的协作机制？ （4.23.3.1.B） 患者入院 首诊医生诊查、进行营养风险筛查 筛查阳性（≥3分） 筛查阴性（3分） 医生开具营养治疗医嘱 医嘱护士填写《营养治疗通知单》 营养科 营养医师与主管医生协商进行系统营养治疗 填写《营养治疗医嘱单》 一周后重复筛查 结果： 建立医院新的 工作制度 三、检查过程： ? 调查访谈：如对科室工作或某项专业工作的访 谈，请科主任或相关人员进行访谈 ? 实地检查：进入各功能区工作现场，检查工作 流程、操作规范等（危急值报告、试剂有效期） ? 个案追踪：如发现某个工作环节或缺限后进行 追踪 ? 抽查考核：抽查工作人员如操作规范如何落实 等 ? 是否能为住院患者提供适合其病情的治疗需要的膳食？ （4.23.4.1.C） ? 是否医院有住院患者膳食的适应症和膳食应用原则？ （4.23.2.1.C） ? 是否有手册并落实（4.23.2.1.B）？ ? 住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱？（4.23.2.2.C） ? 建立膳食医嘱执行程序？ （4.23.2.1.B） ? 是否有住院患者膳食治疗的效果评价？是否有对于医院膳食 的持续改进？（4.23.2.1.A） ? 是否有独特的治疗膳食种类及制备技术？（材料或SOP？） （4.23.2.1.A） ? 住院患者治疗膳食就餐率是多少？ （4.23.4.1.B、A） ? 医院膳食是否考虑患者文化宗教和民族的要求？ ? 是否提供出院膳食营养治疗指导？资料？（4.23.4.1.C） 实例：现场检查和追踪调查 实例：访谈和个案追踪 ? 是否开展PN 治疗？PN处方和医嘱由谁来开具？医院是 否建立PN治疗的规范？PN的药物使用由谁审核？PN的 配制条件如何？ ? 医护人员有否告之患者饮食方面的注意事项？什么时候 需要营养会诊？由谁决定向营养师提出会诊申请？会诊 人员的资质有何要求？会诊的记录在哪里？会诊的时间 有何规定？ 全员参与 制度 规范 标准 流程 知道、做到 质量管理与持续改进的工作记录：如对医院膳食 质量和效果的评价、科室各项工作的改进记录 接触患者前 接触患者后 接触患者 环境后 无菌