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血压控制 与 脑出血治疗和预防 北京大学第一医院神经科 黄一宁教授 ynhuang@ Primary Intracerebral Haemorrhage 10-15% all strokes (Caucasians) 20-30% in Asian/African Pathology (80-90% of all ICH) Hypertensive angiopathy Amyloid angiopathy Sites Basal Ganglia Putamen (40%), thalamus (15%), caudate (5-10%) Cerebellum (10%), pons (10%) Lobar (10-20%) Haematoma evolution Early haematoma expansion Onset-CT interval (h) Prospective Retrospective Brott Fujii Kazui Takizawa 0-3 38% 18% 36% 17% 3-6 N/A 8% 16% 6% 6-24 N/A 2% 10% 0% Peri-haematomal oedema in ICH Precise aetiology unclear cytotoxic vs vasogenic Is there a peri-haematomal ‘ischaemic penumbra?’ Rational acute BP lowering requires better understanding of peri-haematomal oedema Surgical treatmentSTICH trial results Medical treatmentrFVII (NovoSeven?) Mayer et al. NEJM 2005; 352: 777-85 Reduction of haematoma expansion Mayer et al. NEJM 2005; 352: 777-85 北大医院临床诊治方案 平扫CT应该作为首选，对脑出血和蛛网膜下腔出血均很敏感。 核磁对可疑的脑出血诊断和处理上也很有帮助。脑出血包括硬膜外和硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、梗塞后出血以及脑实质出血。 一定要考虑到：凝血疾病、外伤、血管损伤、静脉血栓形成，以及动脉瘤破裂。 下述步骤应该是同步进行 评估生命体症：判断患者做影像学检查时是否能忍受，是否要插管。 若认为需要插管，可以使用超短作用的神经肌肉阻断剂或者镇静剂，避免长时间影响观察患者运动功能和神经功能。 对于血压严重升高的患者应该评估是否有心肌的损伤。 血液检查：PT、INR、PTT、血小板计数和全血计数、D－Dimer、纤维蛋白原、电解质、BUN、Cr、血糖、肝功能、血型。 需要与神经外科联系： 小脑出血时神经外科急症； 非优势半球的脑叶出血，临床神经功能进行性加重； 对于特殊患者，如年轻患者、优势半球不清楚，等情况下，考虑需要减压术者。 根据指南控制血压。 所有需要连续静脉降压的患者，都应该急诊放置动脉导管，监测血压和中心静脉压，同时使用静脉降压药。 一旦决定药静脉降压治疗，必须指定专人床旁监测血压和治疗效果，直至血压得到控制。 Role of blood pressure observational studies - mortality admission BP and mortality SBP (mm Hg) 1 month mortality (%) Fogelholm Vemmos Onset of ICH 3-6 6-12 hours 12hrs to one week 1-4 weeks months BP lowering haemorrhage rebleeding oedema stroke recurrence BP loweringPotential therapeutic mechanisms 脑出血患者血压控制方案 拉贝洛尔labetalol 5－100mg/h， 间断注入，每次10－40mg，或者 连续点滴 2－8mg/min 我国药典禁忌在脑出血使用拉贝咯尔 艾司洛尔esmolol 负荷量500mcg/kg；维持量 50－200 mcg.kg-1min 硝普钠 nitroprusside 0.5-10 mcg.kg-1min-1 尼卡地平 nicardipine 5mg/h, 每15分钟增加 2.5mg/h, 最大量为15mg/h 肼