关于出港航班牵引航空器的风险警示R1.pdfVIP

浦东维修基地 安全风险警示 编号：2012 年第 010 期 R1（总第 041 期） 浦东维修基地质量管理分部编制 签发： 学习时限： 2012 年 08 月 31 日 适用部门： 空客航线维修分部 ? 生产技术分部 定检维修分部 飞机勤务分部 波音航线维修分部 质量管理分部 ? 生产支援分部 ? 综合事务分部 主题：关亍出港航班牵引航空器 的风险警示 一、信息输入 事件一: 2012 年 08 月 09 日，东航 A346/ B-6050 飞机在浦东机场执行 CES583 航班，该机在 2 号跑道区域滑行等待时被后面转弯的马航波音 777 飞机（注册 号码：9M-MRO）右大翼翼尖撞击，造成左升降舵严重损坏。 图 1-2 东航不马航两机剐蹭事件图 马航飞机残留在 B-6050 尾翼内的断裂翼尖 马航飞机因撞击受损的大翼 1 事件二: 2012 年 07 月 14 日，浦东维修基地飞机勤务部 AGS 车间负责执行扬 子江航空 A330/B-5900 飞机的航班出港保障任务。当飞机正常推出至滑行道后， 扬子江机务人员将拖把与拖车分离，期间由于机务人员与机组沟通失误，在飞 机未设置刹车的情况下启动了发动机，导致飞机向前滑动，致使尚未与飞机脱 离的拖把与拖车尾部发生碰擦。 图 1-2 拖车不拖把碰擦损伤示意图 二、原因分析 事件一——初步原因分析为马航机组误判自身飞机与东航 A346/B-6050 的距 离造成飞机碰撞。 浦东机场多个区域存在监控盲区，塔台人员无法实施全面监控。生产运 行中飞机勤务部多次反馈在当东航飞机推出或所接飞机滑行进入机位线时， 相邻机位的飞机也相继推出，存在安全隐患。因此要求维修人员在得到机组 指令同意推飞机时，务必注意监护飞机推出轨迹线上有无其它飞机滑行或推 出，避免飞机危险接近。 事件二——机务人员要求机组设置刹车后，在未得到机组“刹车设置完毕” 的明确反馈指令并确认机下刹车指示灯亮的情况下，同意机组启动发动机的 请求，是导致此次事件的直接原因 三、风险警示点 航空器在出港拖机过程中经常发生各种人为原因造成的不安全事件。为此， 2 浦东维修基地质量管理部梳理总结了 2007 年以来工程技术公司内发生于出港拖 机过程中的不安全事件案例，并提炼了风险警示