重性精神疾病患者记录表.doc

表9 重性精神疾病患者记录表 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号□□－□□□□□ 监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 最近诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □患病对家庭 社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □填表日期年 月 日医 生 签 字 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 随访日期 年　 月 　日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □睡眠情况1良好 2一般 3较差 □饮食情况1良好 2一般 3较差 □社会 功能 情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动1良好 2一般 3较差 □生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往1良好 2一般 3较差 □患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无实验室检查 服药依从性1规律　2间断　3不服药 □药物不良 反应1无 　2有 □治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □此次随访 分类1稳定 2基本稳定 3不稳定 　 □是否转诊1否 2是 □ 原因： 机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 　每次剂量 mg康复措施1