心力衰竭与改善心肌代谢药物治疗的论文.docVIP

　　心力衰竭与改善心肌代谢药物治疗的论文 【摘要】目的观察心力衰竭与改善心肌代谢药物治疗的效果。方法应用改善心肌代谢药物治疗的策略，采用目前临床上研究中和已应用的心肌代谢药物。 【关键词】心力衰竭改善心肌代谢药物 心肌能量代谢障碍治疗，是指药物在不改变心率、血压和冠脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量代谢物质，实现其生理功能需要的一种治疗方法，是原有治疗的补充和完善，不是替代原有的治疗。与传统方法不同，其最大特点是不改变血流动力学参数，即其能量的增加不是通过心肌耗能的减少途径获得，也不是靠改善血流供应而增加供氧和代谢底物，使产能增加而获得。在病理条件下，增加供能和减少耗能已最大限度地发挥作用。而能量代谢治疗是利用有限的氧气，使底物产生更多的能源物质，消除代谢产物的不良影响。例如在心肌缺血时，可以增加糖酵解，产生更多的能量，抑制脂肪酸氧化，减少游离脂肪酸对心肌的损害作用，从而达到治疗的目的。当然糖酵解产生的能量有限，能量代谢治疗的作用是延缓心肌坏死的发生，争取更多的治疗时间。已有研究证实抑制脂肪酸氧化可促使丙酮酸脱氢酶激活加快，使心肌乳酸和葡萄糖氧化增加。这在正常心肌对其能量代谢并无显著影响，但在hf时，由于心室重塑，心肌细胞肥厚，心肌纤维化造成缺血、缺氧，而游离脂肪酸作为能量来源不如葡萄糖有效，需要多消耗10％的氧才能产生等量的atp，使心肌效率(心脏做功/氧耗)下降。.此时，以葡萄糖为原料可以在消耗同等氧的情况下产生更多的atp，并预防细胞内乳酸和h+堆积，限制由于细胞内ph值下降而造成的“能量浪费”效应(即使得非收缩性能量的需求增加)。因此，更有利于衰竭心肌的收缩功能的改善。改善心肌代谢要以促进糖代谢和抑制脂肪酸代谢为主，这些药物大部分尚处在实验阶段，有的已进行了大规模的临床实验。其次是能量代谢辅助因子，如辅酶和镁等及补充天然营养素，包括氨基酸类，维生素类、atp和腺苷等物质。 (一)改善心肌代谢药物治疗的策略 ①增加心肌葡萄糖供应，促进葡萄糖摄取和糖原合成，如葡萄糖-胰岛素-钾(gik)；②降低心肌脂肪酸供应(gik、烟酸、β阻滞剂)，抑制脂肪细胞释放脂肪酸，促进脂肪细胞贮备脂肪酸；③刺激葡萄糖氧化(二氯乙酰l、肉碱/丙酰l-肉碱)；④抑制脂肪酸氧化(曲美他嗪)，机制是增加丙酮酸脱氢酶(pdh)活性，降低线粒体乙酰辅酶a，抑制β氧化；⑤抑制cpti(卡尼汀棕榈酰基转移酶)；⑥提高细胞对电解质的缓冲能力，减少氧自由基的产生，增加细胞膜的稳定性。 (二)目前临床上研究中和已应用的心肌代谢药物 1.葡萄糖、胰岛素和钾溶液(gik)能够使血浆游离脂肪酸减少及心肌脂肪酸氧化降低，刺激葡萄糖和乳酸摄取和氧化，增加心肌糖原贮备，减轻由于心肌糖原贮备枯竭所致的心肌收缩功能损害。 2.1，6-二磷酸果糖(fdp)在常规心力衰竭治疗基础上加用fdp后，无论在临床疗效，血流动力学参数(lvef、co)改善方面均有显著提高，表明fdp和常规抗心衰药物合用能产生良好的协调作用，可以作为常规治疗心力衰竭的补充和辅助治疗，值得临床应用。其作用机制在于fdp是葡萄糖代谢过程中的重要中间产物，可调节糖代谢中若干酶的活性，恢复及改善分子水平的细胞代谢。fdp为高能营养性药物，当机体细胞在缺氧情况下，能加强细胞内高能基团的重建作用，促进葡萄糖代谢产生atp，调节缺氧细胞的能量代谢，保护缺氧心肌。另外，fdp尚有超氧化物歧化酶相似的作用，能抑制氧自由基的生成，对心肌细胞的损伤有保护作用。心肌供氧增加也可明显改善衰竭心肌收缩和舒张功能，使心搏量增多，心收缩力增加，有利于改善心功能。 3. 曲美他嗪(trimetazidine，tmz) 是一种抗心肌缺血的代谢药，它不影响血流动力学的变化，主要通过选择性抑制线粒体β氧化中长链3酮酰辅酶a硫解酶(3 kat)的作用，增加葡萄糖、糖原和乳酸来源的丙酮酸氧化，减少游离脂肪酸作为细胞能量的利用，优化心肌能量代谢，减轻缺血损伤并改善缺血时心脏功能，并可保护三磷酸腺苷生成过程，减轻细胞内酸中毒及钙超载，从而保持了细胞内的稳态平衡，提高心肌细胞的缺血阈值，改善心脏功能，具有心脏保护作用。黄昶研究相关文献101篇后分析指出曲美他嗪常规抗心衰治疗在降低患者心衰级别，改善心功能系列指标，提高生活质量各方面均优于常规治疗，但有必要进一步进行大样本，以死亡为终点指标以及非缺血性心衰为亚组分析的研究，以获得更可靠的证据。部分抑制脂肪酸氧化的化合物目前除曲美他嗪外还有雷诺嗪。雷诺嗪最近发表了第一个双盲、随机、安慰剂对照评价缓释雷诺嗪治疗慢性心绞痛的报告。与安慰剂比较，雷诺嗪单独治疗显著增加运动耐量。 4. 左卡尼汀 是近年来深受关注的能最代谢药物之一，可以促进脂肪酸氧化供能，并可调节心