腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌临床分析.docVIP

　　腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌临床分析 作者：张成　牛伟亚　克力木　阿扎提　艾克拜尔　王自立 【关键词】 胆囊肿瘤·胆囊切除术，腹腔镜 　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecysteotomy, LC）目前已成为 治疗 胆囊良性疾病的标准术式，在术中或术后病理组织学检查发现的胆囊癌被称为意外胆囊癌（unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）。发现胆囊癌后的进一步处理对患者预后有较大的影响，我院行LC 30 000余例，发现UGC 17例，报道如下。 1　资料与方法 1.1　一般资料　我院1992年3月—2007年1月行LC的患者中，UGC17例，其中男5例，女12例。年龄33~79岁，平均年龄66岁。10例以反复右上腹疼痛或不适为主要症状，最长的病史达40年；3例有发热、恶心、呕吐；3例体检发现胆囊隆起性病变；1例既往有胃癌手术史；2例患者术前有黄疸病史。B超检查均为急慢性胆囊炎并胆囊结石或胆囊息肉,10例见胆囊壁增厚﹥0.5 cm。术前诊断胆囊炎胆结石14例，胆囊隆起性病变3例。 1.2　Nevin分期与手术方式　17例均先行LC术，2例行术中胆道造影未见异常。全组病例术后病理组织学检查确诊为胆囊癌，4例Nevin分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者行LC后均未再行手术；6例Ⅲ、Ⅳ期因胆囊实变或与周围组织粘连明显行中转开腹胆囊切除术+局部淋巴结清除，3例Ⅴ期行局部淋巴清除+肝脏楔行切除术；其余4例Ⅴ期均行胆囊姑息性切除手术，其中1例术后行介入化疗，1例剑突下Trocar穿刺孔种植转移，1例术后证实为转移性癌，1例自动出院未作进一步治疗。 2　结果 　　17例中有4例为低分化腺癌,8例中分化腺癌，5例高分化腺癌。4例患者失访，13例随访中5例死亡，8例健在，其中Nevin分期Ⅰ、Ⅱ期的4例患者均生存未复发，6例Ⅳ~Ⅴ期半年至一年内死亡。其中1例Ⅲ期患者术后3个月出现黄疸，CT发现已有后腹膜转移，肿瘤压迫胆管，行胆总管支架减黄，到2007年7月随访已存活2个月。 3　讨论 　　受一些因素的影响，胆囊癌尚无确切的发病统计数字，美国胆囊癌的发病率约2.5人/10万人，占消化道肿瘤发病率及死亡率的第5位，波兰、前东德和以色列（欧裔犹太人）等皆为世界上胆囊癌发病率最高的国家和地区。我国的西北地区特别是陕西省发病率较高［２］。 　　LC术中或术后UGC的发生率为0.11%~0.75%［３］，本组UGC 发生率为0.06%。胆囊癌的发生机制尚不完全清楚，但公认与胆囊结石、慢性炎症胆囊腺瘤样息肉，胆囊萎缩性病变特别是“瓷胆囊”有关。Roa等［4］认为从胆囊上皮不典型增生到胆囊癌的发生大约需要12~15年，本组17例患者均为胆囊结石、胆囊息肉和部分“瓷胆囊”，故本研究认为结石及息肉一经发现均建议手术切除。 　　胆囊癌通常以反复右上腹疼痛就诊，症状与一般的胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉无法鉴别，但影像学检查通常对诊断有帮助，大多数胆囊癌可以通过B超、CT、MRI明确诊断［５］，少数术前未确诊者则转变为UGC，本组患者有1例为4 mm的胆囊息肉，术后病理组织学检查为高分化腺癌，故各种息肉均需引起医师的高度重视。 　　UGC均为术中意外发现或术后病理组织学检查确诊，其进一步的治疗选择对提高患者的生存率有至关重要的作用。Ⅰ期、Ⅱ期因肿瘤组织仅发生在胆囊黏膜内或肌层，未突破胆囊浆膜，因此只需要LC完成即可，但术后最好做介入治疗以防术中胆汁外渗，肿瘤细胞种植。并要求患者每3个月复查腹部B超及切口，以防转移及切口种植。 　　Ⅱ期患者行胆囊癌根治术3年生存率明显高于仅行LC术者［６］，对Ⅱ期患者应积极行胆囊切除+肝部分切除+术后化学 治疗 ，Ⅲ、Ⅳ期UGC应积极行二期胆囊癌根治术（胆囊切除+肝部分切除+淋巴清除术）［７］。Ⅴ期UGC因有肝脏等周围组织的浸润，术后效果较差，多数患者1年内死亡。黄志强［２］认为：强调术中常规剖开胆囊进行检查，对UGC除Ⅰ期外应根据情况尽早再次手术治疗。 　　术中或术后发现胆囊癌应做好以下几点：1）术中做好分期，Ⅰ期行单纯胆囊切除+术后化学治疗。2）Ⅱ期患者应积极行胆囊切除+肝部分切除+术后化学治疗。3）Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期行胆囊切除+肝部分切除+区域淋巴结清除术+术后化学治疗，若Ⅴ期有远处转移可行姑息手术和或术后化学治疗［８］。4）如有腹水、心、肺、肾功能的严重损害者可采用切除胆囊或胆囊造瘘等姑息手术。5）术中发现的UGC行病理快速冷冻检查，标本放入标本袋中取出，做好局部无瘤、灭瘤技术，应切除Trocar孔周围组织后再缝合，局部蒸馏水冲洗，避免气腹压力过高，癌细胞从Trocar中溢出。6）术后加强随访，早期发现复发或种植，及时处理。7）术中发现的UGC应