腹腔镜胆囊切除术中胆囊壶腹后开窗法预防胆道损伤的体会.docVIP

　　腹腔镜胆囊切除术中胆囊壶腹后开窗法预防胆道损伤的体会 作者：尹耀新，殷良春，熊沛，彭毅，龙光辉，钟立明，周晓初，叶建宇 【摘要】 目的：探讨预防腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的 方法 。方法：回顾 分析 2004年5月至2007年2月使用胆囊壶腹后开窗法施行腹腔镜胆囊切除术1 480例患者的临床资料。结果：1例有上腹部手术史，1例有急性胰腺炎发作史，腹膜腔几乎闭塞，气体膨胀困难，遂中转开腹。2例术中快速冰冻病理提示意外胆囊癌，中转开腹行胆囊癌根治术，1 480例中无一例胆道损伤及其他并发症发生。术后平均住院3.5d。结论：胆囊壶腹后开窗法有助于术中辨认肝外胆管的解剖结构及变异，能有效减少胆道损伤。 【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆道损伤；并发症 【Abstract】 Ｏbjective:To investigate hoy(LC).Methods: The clinical data of 1 480 patients recEived LC using gallbladder posterior ampulla fenestration(GPAF) May.2004 to Feb.2007.Results:Ty(OC) due to severe adhesion of peritoneal cavity.T inate biliary duct anatomy variation and is effective to avoid biliary duct injury. 【Key y,laparoscopic;Biliary duct injury;plications 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）较开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）更具潜在危险，手术中最严重的并发症为胆道损伤，国内发生率为0.32%［1］,国外报道为0.36%～2.8%［2］，我们 总结 了一种LC操作方法，即胆囊壶腹后开窗法，从2004年5月至2007年2月，我们共采用此法完成LC 1 480例，无一例发生胆管损伤，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 1 480例中男660例，女820例，8～87岁，平均50.3岁，均经B超确诊，部分病例加作CT或MRI检查。其中胆囊结石1 295例，胆囊息肉样病变170例，非结石性慢性萎缩性胆囊炎15例。1 035例有胆绞痛病史，245例有急性胆囊炎发作史，294例有上腹隐痛、消化不良等不典型症状，82例无明显症状，系体检时B超发现。35例有上腹部手术史，71例有下腹部手术史。术后病理诊断为胆囊良性病变1 477例，胆囊癌3例（其中原位癌1例）。 1.2 手术方法 采用气管插管全麻，半开放置鞘气腹法［3］建气腹，压力12～14mm Hg。分别在剑突下右侧、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下及脐孔上或下缘戳孔，经套管置入腹腔镜和操作器械，用胆囊壶腹后开窗法分离切除胆囊。手术步骤：（1）确定分离平面：分离粘连，认清肝十二指肠韧带大致走向、肝门位置、肝门横沟平面，估计手术难易度；暴露胆囊右外侧壶腹，显露肝门右横沟，大部分病例在肝门右横沟可见经肝十二指肠韧带入肝的管道；水肿粘连严重者，不要求暴露肝门横沟，可大致判断肝门横沟位置，确定肝门横沟平面以上为手术操作区域，平面以下禁止操作，以免分离过深损伤肝门结构；（2）定点：寻找胆囊壶腹由粗变细衍变为胆囊管处，定位此处为手术分离起始点；（3）开窗：提起哈氏袋，分离胆囊壶腹与胆囊管衍变点处浆膜，向右侧打开哈氏袋下方浆膜层、后三角浆膜，贴胆囊壶腹钝性分离后三角，再分离胆囊前三角，游离胆囊壶腹，在胆囊壶腹后汇合，以分离钳能经前三角轻松通过壶腹后间隙到达后三角为标准；分离时以钝性冷分离为主，电凝热分离为辅；后三角为主，前三角为辅；（4）扩窗：向胆囊体部打开胆囊壶腹前后浆膜，钝性游离壶腹后间隙直至胆囊体部，再向胆囊管方向钝性分离，显露胆囊动脉，游离显露胆囊管至汇入胆管处；分离方向先上后下，尽量往胆囊体部方向游离，不要随意切断管道，如胆囊动脉妨碍扩大窗口，可确认后离断，胆囊动脉一般行走于胆囊浆膜下，红润有弹性搏动，容易确认；一般胆囊壶腹后开窗要求直径3～4cm，窗口上至胆囊体部，下至胆囊管汇入处；（5）确认：从壶腹前后左右4个方向确认胆囊壶腹由粗变细衍变为胆囊管的“鸡腿征”或“象鼻征”，确认手术操作未超出肝门横沟平面以下，确认胆囊壶腹后是空的，没有大的管道进入肝脏；（6）切除：夹闭离断胆囊管及胆囊动脉，胆囊剩下胆囊体部及胆囊底部，顺行切除。后开窗法要求游离壶腹后间隙及胆囊三角，认清胆管结构后再切断胆囊管。常规术前不置胃管，术中、术后控制性输液，不导尿。 2 结 果 1 46