临床麻醉学-温医大-10章 椎管内麻醉.docVIP

教 案 概 要 授 课 内 容 第十章 椎管内麻醉 执教人 上官王宁 授 课 对 象 （专业、年级、班级） 2008年级麻醉学专业 仁济2008年级麻醉学专业 教材版本 《临床麻醉学》第3版 时间 2.27 地点 东教402、414 时数 3学时 班 级 麻醉班 教学目的 和 要 求 1、掌握两种阻滞方法对机体生理机能的影响，对两者进行全面比较；其平面的调节、适应证、禁忌证、并发症的防治及后遗症。 熟悉蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外阻滞的作用机理；两种阻滞方法的分类、操作方法、麻醉管理、注意事项等。 了解小儿硬膜外阻滞、骶管阻滞的方法及注意事项；连续蛛网膜下腔阻滞及腰麻联合硬膜外麻醉的方法及特点。蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外阻滞的作用机理两种阻滞方法对机体生理机能的影响，对两者进行全面比较两种阻滞方法的分类、操作方法、麻醉管理、注意事项等平面的调节、适应证、禁忌证、并发症的防治及后遗症。 人民卫生出版社 （二）《实用临床麻醉学》孙大金 中国医药科技出版社 （三）《Anesthesia》Miller 第五版 科学出版社 教具准备：投影（ ）幻灯（ ）多媒体（√ ）其他（ 录像√）“打√” 教研室主任审阅 温医第二、儿科临床医学院办公室 制 教案续页 基本内容 辅助手段和 时间分配 第十章 椎管内麻醉 椎管内麻醉包括脊椎麻醉和硬膜外麻醉。 将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻。 将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。 第一节 蛛网膜下隙阻滞 一、概述 1、脑脊液：比重为1.003～1.009。按照具麻药液的比重与脑脊液比重的差别，可将局麻药液配成轻比重、等比重和重比重液。重比重药液是于局麻药液中添加适当葡萄糖（5％～10％葡萄糖液）加以配制，这样可使药液比重达1.020以上。轻比重药液是以较大量（6～6ml）注射用水将局麻药液稀释而成．其阻滞特点接近等比重溶液，但却没有等比重蛛网膜下隙阻滞的缺点。 2、麻醉平面： 将感觉阻滞平面超过胸4者称为高位脊麻。 胸10平面以下称低位脊麻，胸5至胸9称为中位脊麻。 阻滞范围局限于会阴及臀部，称为鞍麻。 阻滞作用只限于（或主要限于）一侧下肢，则称单侧阻滞，或称单侧腰麻。 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响． （一）脑脊液的生理 成人脑脊液量为120～150ml，脊蛛网膜下隙内约25～35ml。 脑脊液透明澄清，pH为7.4，比重1.003～1.009。 脑脊液压力：平卧时不超过100mmH2O，侧位时70～170mmH2O，坐位时200～300mmH2O，随静脉压上升而增高；老年人及脱水病人则降低；血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高。 （二）蛛网膜下隙阻滞的作用 局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根、后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用； 自主神经麻痹所产生的生理影响则为脊麻的间接影响。 1、直接作用 （1）作用部位：脊神经前根、后根和脊髓。 （2）阻滞顺序：不同神经纤维被阻滞的顺序为：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感。 （3）阻滞平面差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段，另外运动神经阻滞平面比感觉消失平面低1～4节段。 （4）局麻药的临界浓度 2、间接作用（全身影响） （1）对循环系统的影响： ①血压：阻滞交感神经节前纤维，使小动脉及静脉扩张，回心血量减少，心输出量下降，因而产生低血压。 ②周围循环变化：交感神经阻滞区域毛细血管前括约肌调节功能消失。 ③心率：心加速神经麻痹而引起心动过缓。 ④心输出量：可有不同程度减少，系因心率缓慢及每搏输出量减少所致。 ⑤心脏功能：周围血管扩张，左心室后负荷下降，心脏在单位时间作功下降。⑥冠状动脉血流量：在一定范围内的减少，尚不致发生心肌缺血表现。 （2）对呼吸的影响：对通气的影响取决于阻滞的平面，低位脊麻对通气影响不大，随着阻滞平面上移，肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足，当阻滞平面上达颈部时，由于膈神经被阻滞，可发生呼吸停止。 （3）对胃肠道影响：胃交感神经被阻滞后胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁返流入胃。肠交感神经被阻滞后肠曲收缩力增强，病人感到肠痉挛性疼痛，满胃病人可能发生返流及逆蠕动。 脊麻时发生恶心呕吐的原因有：