不同栓塞方法在肝血管瘤介入治疗中疗效比较分析.pdfVIP

第1 章 肝血管瘤介入治疗综述 第1 章 肝血管瘤介入治疗综述 肝血管瘤 （cavernous hemangioma of the liver, CHL ）是肝脏最常见的原发性良性肿 瘤，发生率可达0.4-7.4%[1] 。有研究表明大多数肝血管瘤直径小于4cm，无明显症状、 体征，多为偶然发现。症状性的肝血管瘤通常为较大的血管瘤，多仅仅引起一系列主观 上比较模糊，定位不明确的上腹部不适，包括：腹痛、腹胀、腹部包块、纳差以及体重 减轻等。肝血管瘤破裂 （导致腹腔出血）发生率虽较低（1%-4% ），但其死亡率却高达 60%-75%[1-2,7] 。因此较为一致的观点为较大的症状性肝血管瘤为临床干预适应 ，主要 包括外科手术切除及介入治疗。当前国内外学者一致认为巨大肝血管瘤（直径大于4cm） [3] ，短期内迅速增大或症状明显属于治疗适应 。以往症状性肝血管瘤多行手术治疗。 外科手术对于具体一下特点的肝血管瘤难度及风险较高：多发、弥漫生长以及肝门受累 [4] 者 。肝血管瘤的组织结构特点，如主要由囊状血窦组成、壁薄腔大，而且主要由肝动 [5] 脉供血，使其介入栓塞治疗的理论依据 。当前，采用肝动脉栓塞治疗肝血管瘤已经被 国内外许多学者证实为一种微创、安全、有效的方法。但国内外对于肝血管瘤介入治疗 的栓塞材料有所差异，其中国外学者多采用明胶海绵、聚乙烯醇颗粒 （PVA ）、弹簧圈 [6-7] 以及氰基丙烯酸异丁脂 。与之相对应，我国学者多采用超液化碘油、平阳霉素及明 [8-10] 胶海绵颗粒等 。另外，随着导向设备及栓塞材料的不断改进，肝血管瘤除栓塞治疗 以外的其他介入治疗手段亦发展迅速。本文就肝血管瘤的胚胎发生、病理特点、血流动 力学、常见的介入治疗手段及其疗效评价、并发症防治等方面进行综述。 1.1 肝血管瘤胚胎发生 基础[11] 胚胎早期，前肠腹侧壁的肝突头部 （肝脏的原基）发生出左右两支、演变为左右两 叶，逐渐衍生出肝细胞索，并迅速扩展至邻接的左、右卵黄囊静脉，将其包绕。随后被 肝细胞索包绕的卵黄囊静脉发生出多数小支演变出静脉性毛细血管。此时的静脉性毛细 血管具有如下特点：①腔大 （约5～30 m ）；②不规则、薄壁；③覆以单层内皮细胞， 因此被称为窦性毛细血管 （或血窦）。最终，卵黄囊静脉远、近两端演变成为门静脉和 肝静脉（二者肝内分支相间 列，通过血窦相连接，并而形成许多肝小叶）。左侧脐静 脉与左侧卵黄囊静脉的远端连接支逐渐扩大形成静脉导管（在胚胎期此静脉导管为肝脏 1 河北大学医学硕士学位论文 的主要营养血管）。出生后，脐静脉和静脉导管闭锁，而肝脏的血供则主要来自门静脉 和腹腔动脉分支 （肝动脉，由卵黄囊动脉演变而成）。 肝动脉和门静脉入肝后逐步分支：①先分出叶间动、静脉进入肝内各叶；②继续分 支为小叶间动、静脉；③小叶间静脉再分出毛细血管进入肝小叶、肝细胞索间扩大形成 血窦；④小叶间动脉大部分支直接注入血窦 （与小叶外 （间）与小叶间静脉有部分吻合 支）。肝血窦围绕中央静脉呈辐射状 列，出小叶后进入小叶下静脉，最终汇合成肝静 脉出肝。由此可见，肝脏及血管胚胎发育的某一阶段出现障碍，均可产生相应的先天性 血管畸形，而肝脏海绵状血管瘤是缘于未分化的毛细血管网胚胎阶段的发育障碍 （当前 观点比较一致），即主要为连接肝动脉、门静脉与肝静脉之间血窦在胚胎发生阶段出现 异常或发育障碍。 1.2 肝血管瘤的病理 特点[12] 肝血管瘤微观结构 （镜下）特点：①大小不等的扩张的异常血窦；②腔壁衬以单层 内皮细胞；③瘤体中无正常的肝细胞和枯否式细胞、血管以及胆管；④瘤体内可见到血 栓形成、透明变、纤维化和钙化。上述特点与肝血管瘤源自血窦胚胎发育障碍学说是一 致的，即在血窦的胚胎发育阶段出现某种异常，引起其血流不畅并导致管腔不断扩张， 最终形成肝血管瘤。瘤体内血栓形成、透明变、纤维化和钙化等可能属于继发性病理变 化。另外，有学者通过对肝血管瘤瘤周肝组织病理改变与肝脏CT增强特点的对比研究发 现：镜下所见到的瘤周肝细胞索萎缩或消失、血窦明显淤血及扩张 （并可见到并存的非 正常分布的腔大壁薄血管），经增强CT证