1例急性百草枯中毒应用血液灌流联合透析治疗的护理.docVIP

1例急性百草枯中毒应用血液灌流联合透析治疗的护理 【关键词】 百草枯 中毒 血液灌流 透析 　　百草枯又名克芜踪、敌草快，属吡啶类除草剂。本地区百草枯中毒较少见，近年来仅1例百草枯中毒经HP+HD抢救后症状减轻，作者结合 文献 复习报道如下。 　　 1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　患者，女，24岁，因误服百草枯神志不清4h后于2006年2月13日就诊。查体：神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm，对光反射灵敏。心电监护：BP 72/44mmHg,HR 75次/min，SpO2 75%。急诊化验：WBC 28.9×109/L,N 85.9%。血生化:肌酐367.7 μmol/L,肌酸激酶MB同工酶111.0U/L。经急诊室及时充分洗胃、输液之后，家属同意对患者进行HP+HD联合 治疗 。 　　1.2 方法 　　HP+HD联合治疗程序：采用德国贝朗公司的DialoyC型机，F5HPS透析器加HA230树脂灌流器。将灌流器串联在透析器前，血流速度为150～200ml/min，肝素首剂量1～2mg/kg，维持剂量8～10mg/h，治疗结束前0.5h停用肝素。灌流器需用肝素生理盐水3000ml作预冲液，前2500ml肝素生理盐水的肝素浓度为15mg/500ml，后500ml的浓度为100 mg/500ml，冲洗速度为100～200ml/min，冲洗时，需用手轻拍及转动树脂罐，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无树脂粒随液体流出，如有禁止使用。当冲至最后300ml时，将动静脉管路连接成闭路循环（200ml/min）＞20min，以保证树脂充分肝素化，采用右侧颈内静脉穿刺术建立血管通路，治疗时间2h。 　　 2 结果 　　本例患者经治疗后神志清楚，呼吸困难减轻，血氧饱和度上升。有资料报道，百草枯口服中毒病死率极高＞90%。因本院无重症监护室，转上级 医院 继续治疗。护理要点：（1）患者平卧于透析床上，面罩氧气吸入，氧浓度不宜过高。躁动不安时固定四肢，防止坠床。 （2）严格执行无菌操作，防止感染，行颈内静脉临时置管，建立临时血管通路，注意保证血管通路的通畅，监测透析机的静脉压、跨膜压的变化及报警情况。密切观察神志、意识、面色、脉搏、呼吸频率、节律、深浅程度及血压的变化，给予心电监护并及时记录。 （3）防止灌流器凝血，注意观察血流量及静脉压的变化。若静脉压持续升高，可能是静脉回流受阻或灌流器凝血，应查明原因迅速处理，可先用生理盐水100～150ml冲洗，观察灌流器、透析器和管路的情况，并适当调高肝素用量。本例患者未发生灌流器凝血现象。 （4）防止患者对灌流器吸附剂产生过敏反应，灌流前需充分预冲，治疗中密切观察病情变化，若发现寒战、胸闷、呼吸困难等症状，可予地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉注射。本病例未发生过敏反应。 （5）HP+HD结束后，用生理盐水200ml回血，颈内静脉插管用肝素封管，局部用无菌纱布包扎，防止感染。为防止出血，必要时用与肝素等量的鱼精蛋白中和肝素，使凝血时间正常化。 本例患者未用鱼精蛋白。 　　 3 讨论 　　HP+HD联合应用机理：HP+HD联合应用于毒物及药物中毒的救治，优势明显，具有重要的临床价值［2］。百草枯的血浆致死浓度甚低，目前尚无特异性解毒药，给临床抢救带来了一定困难。百草枯入血后对组织器官产生的毒性作用较晚，如能迅速使百草枯排出，可最大限度避免组织损伤［3］。血液灌流能清除吸收入血的大部分毒物，避免了进一步的组织损伤，提高了患者的生存率。同时，早期充分的血液灌流也可预防肝、肾等重要脏器的损伤。但因灌流器本身阻力较大，又不能保持体外循环的温度，极易造成灌流器凝血，若加大抗凝剂的剂量，则有引起各脏器潜在出血的危险，而通过血液透析可进一步清除毒物，纠正酸碱失衡和电介质紊乱，同时可利用HD的加温设置进行加温和保暖，防止凝血，因此HP+HD联合应用更能提高 治疗 效果。 　　注意事项：（1）灌流器排气时，禁用金属等硬物敲打罐体，以防损坏。发现罐体破坏或不密封，请勿使用。（2）HP+HD治疗时应密切观察患者的体温、脉搏、血压和呼吸变化，尤其应注意治疗初期由于血容量减少而引起血压下降，应做好相应的预防措施，如缓慢调高血流量，补液，高渗葡萄糖静脉注射。（3）凝血将使治疗效果大减，甚至被迫终止，原因：肝素用量不足；血流量太低，血流量＜100ml/min易凝血；环境温度低。每当静脉压及跨膜压升高，应查明原因，及时处理，如增加肝素量，使血流量达到200ml/min，调高透析液温度至37.5,必要时更换灌流器。本例患者血流量200ml/min,无凝血现象,2h治疗时间平稳度过。 　　血液透析和灌流均可去除百草枯,由于有胃肠道的延迟吸收和组织中释放入血,故治疗应延长时间或反复进行［4］。但因本院无重