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标本因素与凝血功能试验质量保证 Sampling in Quality Assurance of Coagulation Test 李健1 侯军华2 解放军总医院海南分院 1 检验中心，2 护理部，海南三亚，572013 近年来，凝血分析仪自动化的程度越来越高，使凝血功能检验越来越快、越全面、越可靠，但是，这些都是实验室内部控制的部分。70%以上的检验误差不是发生在分析中或分析后，而是在分析前的人工操作环节，其影响范围除了传统实验室诊断，还包括常规的和特殊凝血功能检验。在分析前误差中，血标本采集的问题非常普遍，因此确定、实施和监测标本采集流程对于全面提高检验质量与减少不良事件具有重要意义。PT、APTT、Fib和D-dimer不仅是临床诊断和治疗中耳熟能详的项目，更是临床决策中的关键参数。虽然静脉穿刺采血的标准已经普及多年，但是实践中仍然存在着一系列标本相关的问题，为此，本文对包括患者准备、静脉压迫过长、溶血、采血量、抗凝剂使用和混匀方式以及采集顺序等环节加以综述讨论。 关键词: 止血 血栓 质量保证 患者准备不容忽视 首先必须了解患者是否接受肝素、口服抗凝药和抗血小板药物治疗,，这些药物能够显著影响凝血检验结果。比如，肝素抗凝时，狼疮抗凝物阴性及凝血因子活性减低；口服抗凝治疗时蛋白C和蛋白S出现假“缺乏”。 不应在血栓发生后紧接着测定凝血抑制物或凝血因子活性或浓度，因为血栓形成过程中的大量消耗或被凝块包含导致因子水平减低。剧烈的或消耗性运动能够引发一过性促凝状态，凝血因子活性出现显著变化，特别是平时缺乏运动的个体，表现为凝血酶生成增加、血小板活化、凝血因子活性和纤溶活性增高，反应迅速而且可逆，凝血功能检测前24小时内应避免此类活动。个体差异也不容忽视，PT、APTT和Fib以及AT都存在个体差异，包括PAI-1和纤维蛋白肽A也存在显著生物多样性。不仅血小板和内皮功能随生理节律波动，凝血和纤溶蛋白的活性也有类似的变化，因此，应该在固定时刻采血。采血前还应避免吸烟，尤其是血小板功能研究时，吸烟会促进血小板聚集并诱发血浆促凝状态。 静脉采血要素 在下达医嘱后到检验科收检标本之前的所有分析前因素中，溶血是首要问题(占49.3%)，14.2%）和血量不足（13.7%）。常规采血中约有3%出现溶血，多数来自于急诊或重症监护室，占不合格标本的70%，其原因在于错误操作或程序不当。采血时红细胞破碎释放血红蛋白到血浆中，除了干扰临床化学检验之外，也影响凝血试验。溶血时红、白细胞和血小板受损，膜磷脂、细胞内酶或蛋白以及ADP等物质的释放，不同程度地激活或抑制原发或继发止血过程。血浆中血红蛋白的类过氧化物酶的活性不容忽视，而且血红蛋白干扰反应体系的光学变化，使基于波长检测的试验光学本底增高造成偏差。鉴于凝血因子可能被激活而且终点法检测受到干扰，CLSI推荐：所有肉眼可见溶血的标本都不应用于凝血检验。血浆血红蛋白达到0.5%就足以使PT失去可靠性（比如标本的血红蛋白浓度为140g/L，血浆中游离血红蛋白为0.7g/L），如果达到0.9%会进一步干扰到APTT，达到6.0 g/L时将使因子VIIa、V、FX产生偏差，并干扰到PFA-100对血小板功能的检测。 首先建议使用直穿针而非蝶形装置，针头以中号（19-21G）为佳，最好能与负压试管直接相连。对焦躁或婴儿、老人、化疗等患者，不建议使用低于23G的小号针头，孔径太细容易破坏红细胞，导致人为溶血，白细胞和血小板也可能被激活。使用小号针时血红蛋白浓度明显增高，PT和APTT有非显著性缩短的趋势。蝶形针采血时，PT，APTT和Fib的平均偏差为-2.5%至3.3%。 即使是溶血标本，有时在医生的要求下实验室也要分析。多年来，粘度(磁场)法凝血分析已经证明了其抵抗溶血、黄疸和乳糜干扰的优势（单纯从检测角度而言）；另一方面，新型的光学法凝血分析仪通过多种波长检测透射光，自动检出溶血和黄疸并加以标识，也加强了对分析前影响因素的控制。值得注意的是，无论使用哪种凝血分析仪，溶血产生的光学分析偏差都不能忽视，肉眼可见的溶血能够导致D-dimer的假阳性。 止血带压迫静脉过久容易导致液体溢出，Fib、vWF和其他凝血因子等大分子物质被浓缩，同时内皮细胞活化释放促凝物质，最终由于凝血因子的浓度增高使凝集时间缩短。压迫1分钟就足以使PT和Fib出现偏差，3分钟后纤维蛋白原显著增高、PT和APTT缩短。止血带的最佳绑扎位置应该在进针处以上10cm处，而且要扎紧以限制静脉血流。 直穿针连接试管的静脉穿刺采血依赖管道内部的硬质光滑表面，减少了抽血压力可能造成的潜在溶血。不过监护室或急诊室在紧急情况下，从插管或留置针等静脉装置采血更便捷（溶血率也更高），这时必须注意避免肝素抗凝剂混入标本，注射器必须是新启封使用以防污染标本，而且