肥胖小儿的麻醉管理综述.docx

肥胖小儿的麻醉管理综述在过去的几年中，肥胖发生率在全世界范围内显著上升，这不仅包括西方工业化国家，还包括发展中国家。据报道，在欧洲肥胖发生率为15%~20%，而在美国肥胖发生率上升为22%，且随着社会经济状况的不同存在着显著差异。与成年人肥胖发生率增加相似的是，青少年和儿童的肥胖发生率也处于上升趋势。在美国，25%的儿童被诊断为患有肥胖症或者超重；在俄罗斯，这一数字为16%；而在中国则为7%。专家指出这些统计数字意义重大，因为美国、俄罗斯和中国的人口数量占到世界总人口的四分之一左右。超重的结果使得高血压、Ⅱ型糖尿病以及冠状动脉疾病在青少年和儿童期的发病率增加。小儿麻醉医师要开始处理以前在成年病人中常见的围术期问题。1. 定义评价超重和肥胖的常用指标是体重指数（BMI）。BMI常用于描述成人超重和肥胖的程度，其计算方法是将病人体重除以其身高的平方（kg/m2）。对于成人，BMI值达到或超过25被认为超重，BMI值达到或超过30被认为肥胖，BMI值超过40则被认为病理性肥胖。BMI作为测量工具存在着若干局限性。该指标未将脂肪和肌肉分布的个体差异考虑在内，也未考虑到骨密度、体型和种族差异等影响因素。BMI也适用于小儿，但会随着小儿的年龄和性别而改变，对于特定的病人其绝对值可能并非意味其超重或者肥胖。还需要联合采用其他工具如疾病预防控制中心制定的性别特异性与年龄相关的BMI生长图做出判断。可以根据性别特异性图谱确定各年龄段小儿的BMI。若小儿的测量值达到或超过第95位百分位数则属于超重。与成人相比，真正具有决定意义的是小儿性别和年龄所对应的百分位数而不是BMI的具体数值。若小儿的BMI值为20，通过计算得出，对于15岁少年与此对应的应是第50位百分位数，但对于7岁小儿与此对应的将大于第95位百分位数。2. 与肥胖相关的病理生理学如今处于超重状态的手术患儿正在逐年增加，小儿麻醉医师必须知道肥胖可能带来的生理性紊乱。很多成年肥胖患者会伴有其他相关疾病，而这些疾病大多是在成年后发生，因此，多数的肥胖患儿会很幸运地不出现这些情况。但是，一旦小儿肥胖已经持续了若干年，特别是已处于病理性肥胖阶段，也有可能提早出现这些相关疾病。2.1 呼吸问题肥胖病人的肺功能和呼吸机制已经被脂肪组织的数量及其分布所改变。胸壁顺应性下降，胸壁肌肉常无法完成满意的前向运动。肥胖病人的肺功能研究显示为限制性结构，其功能性余气量、呼气储备量、肺活量和吸气量均有所下降。肥胖小儿也会出现同样改变。除此之外，还发现其第1秒用力呼气容积（FEV1）、25%—75%肺活量间用力呼气流（FEF25-75）、肺内一氧化碳弥散容积（DLCO）均下降。超重病人同样可能表现阻塞性肺部疾病的特点。与正常小儿相比，超重的儿童和青少年罹患哮喘和运动诱发哮喘的概率更高。BMI增加与哮喘发生率及其严重程度之间存在着明确的正相关。肥胖女性比肥胖男性发生哮喘的概率更高。成人睡眠呼吸障碍和呼吸暂停问题已得到了阐明，同时发现其在BMI增加的小儿中也很常见。近来研究表明，15%—33%超重的（BMI≥40）小儿罹患有睡眠呼吸障碍或呼吸暂停。异常的呼吸可能导致患儿夜间缺氧、呼吸性酸中毒、肺动脉高压、红细胞增多症，最终诱发心力衰竭（所谓的Pickwickian综合征）。还发现在这些群体中应积极地处理腺样体扁桃体肥大以减轻其对心血管呼吸系统的影响。肥胖病人静息时发生肺不张的概率是其他病人的两倍。通常认为这是由于闭合容量增加导致了气体残留和流经此区域的血流无效通气造成的。肺内分流的结果加重了低氧血症，特别是当病人处于卧位时，因为腹壁和腹腔内容物对膈肌施加了压力。2.2 心血管问题肥胖常与发生心血管病的危险因素如高血压、血脂异常、胰岛素抵抗、2型糖尿病、左心室肥厚和肺动脉高压相关。如果儿童和青少年早期就发生肥胖，那么这些危险因素无疑会导致其成年后发生严重的心脏疾病。近来，Sorof和Daniels回顾了与肥胖相关的高血压，指出高血压的发病率会随着BMI增加而增加。目前认为肥胖病人发生高血压的机制是交感神经系统活性增强，胰岛素抵抗以及血管结构和功能异常。罹患高血压的肥胖青少年其静息及活动时心率、血压变异性均高于正常青少年的水平。已证明这些结果均与交感神经系统活性相对地强于副交感神经活性有关。肥胖小儿进行体育活动时降低了交感与副交感活性比。肥胖患者由于胰岛素抵抗和内脏脂肪增加使得收缩压升高。胰岛素能使肾脏滞留钠离子从而导致血容量超负荷。与正常小儿相比，肥胖小儿的动脉顺应性较低，动脉系统的扩张性下降。肥胖小儿减肥后可以逆转上述改变。肥胖小儿的心输出量和血容量都有所增加，这主要是因为脂肪组织血管化造成的。据估计，每增加1kg脂肪组织则心输出量增加0.1L/min。肥胖病人静息时心率下降到正常低限而每搏输出量增加，最终使得心输出量