胸腰椎爆裂骨折前路减压植骨及内固定存在的问题及对策.docVIP

胸腰椎爆裂骨折前路减压、植骨及内固定存在的问题及对策 　　作者：蒋电明 　(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆市脊柱外科中心，重庆 400016) 　　摘要：随着现代交通、运输业的发展，高能量创伤迅速增加，胸腰椎爆裂性骨折日渐增多，手术治疗的病例数越来越多，并有不断推广的趋势。当然，随之而来的问题与纠纷也不断增加。本文就目前常见的问题进行讨论，希望规范手术流程，尽可能减少手术并发症及不必要的医疗纠纷。 　　关键词：胸腰椎骨折;前路减压;植骨;内固定 　　Anterior decompression,bone grafting and internal fixation for throcacolumbar　burst fracture: problems and strategies 　　JIANG Dianming 　　(Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences,Chongqing 400016,China) 　　Abstract: The incidence of thoracolumbar burst fracture is rising up with the development of traffic and transportation.The bad results and medical disputes are mounting up when the operative cases are increasing dramatically and the operative treatments are applied inappropriately.In order to decrease the operative complication and avoid medical disputes,we present some common problems and evaluate the standard operative procedures for thoracolumbar bust fracture. 　　Key words:thoracolumbar fracture;anterior decompression;bone grafting;internal fixation 　　随着现代化建设、交通运输业的高速发展，脊柱、脊髓损伤的发病率也不断增加，在医学发展的今天，脊柱外科技术已普及到县级(甚至县级以下单位)。这样，虽然方便了病人，但是因为基础理论和基本技术掌握不均衡，近年来出现了很多问题，由此产生了不少医疗纠纷。1996年以来，作者行侧前方减压、植骨及内固定治疗胸腰椎爆裂骨折300余例，发现病人体位、手术入路、减压过程及内固定器械方面均有不少问题，其中尤其是减压操作及减压器械的问题较多，在清除骨折椎体的后上、下缘时难度较大，国产器械多不够配套，有损伤硬脊膜、椎管内静脉丛，甚至损伤神经或减压不彻底等可能。有必要对一些操作规范化，以尽可能减少造成新的损害及不必要的医疗纠纷。 　　1 病例选择 　　本术式主要适用于胸腰椎前、中柱爆裂骨折，骨折块突入椎管内，占腰椎椎管容积40%以上、胸椎25%以上，并伴有不同程度神经损害者;椎体压缩2/3，虽然早期后路手术可以撑开，但椎体骨质缺损较多，后期可能出现椎体高度丢失、内固定器械失败者;对后路手术不熟或无术中透视、照片设施者。对后柱骨折或椎管后方受压者应选择后路手术，对单纯椎体压缩1/2者仍以保守治疗为主。 　　2 体位及手术入路 　　病人侧卧位，由于下腔静脉靠椎体右侧及肝脏的影响，通常采用于右侧卧位，左侧手术入路;但如果椎体右侧压缩、碎裂较重或骨块主要从右侧突入椎管，右侧神经损害为主者，应选择左侧卧位，右侧手术入路。应注意不要在前纵韧带表面进行解剖，如果这样有损伤腔静脉的可能;L4椎体骨折，由于髂嵴的影响，也可采用半侧卧位或倒八字切口，只是在置入椎体螺栓时应注意其方向，否则螺栓可能进入椎管。 　　3 椎体显露 　　显露下胸椎时，多需切除第12、11肋，有时需切除第10肋，应避免损伤胸膜，如有损伤必须及时修补;切断肋间神经前，最好用2%利多卡因封闭，以减轻术后疼痛与不适;切断的膈肌脚术后必须修复;椎体节段血管应在椎体的侧方中央靠后部结扎切断，以防太靠近腹主动脉而损伤主动脉，或接近椎间孔而影响脊神经血供(尤其是胸椎)，最好不要单纯电凝，否则可能在操作、吸引过程中引起大出血;探查保护脊神经根时