经肛门内镜切除直肠肿瘤现状.pdfVIP

维普资讯 中国实用外科杂志 2007年8月 第27卷 第8期 · 657 · 文 献 综 述 文章编号 ：1005—2208(2007)08—0657—04 经肛 门内镜切除直肠肿瘤现状 金 志明，尹 路 中图分类号：R6 文献标志码：A 直肠肿瘤切除手术的并发症发生率、复发率及病死率 创直肠肿瘤切除手术操作系统 。术前肠道准备与常规 高一直是外科临床的难题，自20世纪初就不断有学者提出 结直肠手术术前相同。由于手术所用的内镜头部 向下倾 新的手术方式。1908年Miles在Lancet杂志上描述了经腹 斜 ，所以病人需要一定的体位：如肿瘤位于直肠前壁，则病 直肠癌切除术 (abdominoperinealresection，APR)，能降低复 人取胸膝位 ；如肿瘤位于直肠后壁，则病人取截石位以利于 发率并提高了存活率，因此很快在欧美被接受。但因其改 手术者操作。手术时经肛门插入直径为4cm的直肠镜 (镜 变了病人的生理结构同时要做永久性造瘘，故其被接受程 身有 12cm和25cm两种长度)，直肠镜的末端为带有4个 度渐渐降低，70年代中期出现了环形吻合器，80年代初 插孔的操作面板 (新型的TEM系统的操作面板只有3个插 Heald提出低位直肠癌的全系膜低位前切除术 (anteriorre— 孔)，不同的手术器械如电刀、剪刀、吸引器及缝合器等均 section，AR)，取得了与APR相当的治疗效果而不用永久性 经这里插入，立体成像内镜经另一个孔插入。插好直肠镜 造瘘。然而这两种手术方式仍然有较高的并发症发生率和 开始向直肠内不断充入CO，以扩张手术野 ，用橡皮套封闭 复发率，它们的手术死亡率也非常相似，约4％一6％…，因 面板上的插孔 以防止气体泄露。TEM所用 的光学内镜将 此低并发症发生率和手术死亡率的局部切除术渐渐受到外 术野镜像放大6倍，效果与人眼相似。肿瘤切除前先电刀 科学者的青睐，传统的局部切除手术方式包括经肛门直接 作切除缘的大体定位：如果是腺瘤，则切缘距肿瘤 5mm；如 切除术，Paker拉钩辅助经肛门直接切除术，后径路切除术 果是恶性病变，则切缘应距肿瘤 10mm；如果是位于腹膜反 (York．Mason和Kraske术式)等，但由于很多直肠肿瘤位置 折以上 (腹膜腔以内)的腺瘤，则仅做黏膜层切除，如果腺 较高且盆腔解剖结构复杂，直接经肛门难以达到较高的位 瘤位于腹膜反折以下 (腹膜腔以外)或恶性病灶不论位于 置并取得满意的视野，所以其临床应用仍受到限制。 腹膜腔内外 ，则作肠壁的全层切除。腹膜腔以内的创面须 Buess等 I5于1983创立了直肠肿瘤经肛门切除微创 缝合关闭，腹膜腔以外的创面可关闭或不予缝合。 手术 (transanalendoscpicmicrosurgery，TEM)，克服传统局部 手术难以达到直肠中上段并取得满意视野的问题 ，理论上 2 TEM应用指征 可以切除距肛缘25cm的肿瘤，手术过程中视野清晰，肿瘤 TEM开始是用于切除直肠 良性病变的，随着临床经验 完整切除率非常高，术后并发症少。经一定标准选择的病 的积累，现在已用于切除经过仔细选择的直肠恶性病变 人术后复发率更低，肛门功能恢复良好，住院时间短，而且 (TEM只能切除肿瘤本身，而不能清扫区域淋巴结，因此须 尚无手术死亡的病例报道，所以此手术方式是近2O年肛肠 选择淋巴结转移可能小 的早期分化好的癌性病变)，并已 外科的研究热点。但由于TEM须借助于一套较昂贵的设 为临床接受 I9。(1)腺瘤 ：距肛缘25cm(指距肿瘤近端) 备进