16医疗与护理文件的记录.ppt

有利于沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 提供法律依据 1．住院期间病历 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失 2．出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管 患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。 患者常规测温时间不在者； 经医生批准请假外出者； 患者拒测体温者； 直接在相应时间 40℃～42 ℃栏内纵向分别注明“外出”、“请假”、“拒测”。前后两次不连接。 医嘱 医生根据病人病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行 医嘱单的处理方法 1、长期医嘱 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止 如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid 2、 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间 如：心痛定 10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 20：00 3、 长期备用医嘱 长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制 如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n 每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次 4、 临时备用医嘱 临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 如：可待因0.03g p.o s.o.s 若使用，按临时医嘱处理 若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用” 医嘱的处理 处理原则： 先急后缓 先临时后长期 先执行后转抄 医嘱处理注意事项 1．医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程 2．对有疑问的医嘱应查询清楚后，准确无误后再执行 医嘱处理注意事项 3．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明 4．医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名 5.处理过程中认真、细致、及时、准确字迹清楚、不得涂改 常用于危重、抢救、大手术后、 特殊治疗和需严密观察病情者 记录方法 用蓝墨水笔填写眉栏各项。 上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。 病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施及效果，并在本次记录的最下栏签全名。 出入液量每日晚间19时12h小结，晨间7时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将24h量填写于三测单相应栏中。 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等 书写要求 在经常巡视病室和了解病情的基础上书写 内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出 字迹清楚、端正、不随意涂改 日间、夜间均用蓝黑或黑色钢笔书写，书写后，签全名 书写顺序 1．填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数 书写顺序 2．根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡 （2）进入病室的患者 如新入院、 转入 （3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况 四、病室报告 * * * 第十六节 怀化医学高等专科学校护理系 医疗与护理文件记录的意义 及 时 医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 士应在抢救6h内据实补记，并加以说明 准 确 记录内容必须真实、明确，按要求分别用 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥 用简化字。 神志清楚，双侧童孔 = 瞳 邓莉莹 完 整 填写完整 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 　　　 保管完整 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 李明 李明 医师 签名 王红 李明 9:20 2-26 刘英 王红 黄连素 0.2 Qd 王红 李明 9:10 2-26 刘英 王红 ATP 20mg im Qd 二级护理 硝苯地平 10mg Tid 9:10