碳青霉烯在重症感染中的地位和临床应用陈惠仁血液科2.ppt

鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯。 41版热病/桑福德抗微生物指南和2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识共同推荐 * 外排泵是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白。它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用。 铜绿假单胞菌感染推荐联合治疗，指南和CHEST综述推荐。虽然以前针对铜绿假单胞菌单药或联合治疗有争议，最新研究表明抗铜绿假单胞菌药物联合尤其是与氨基糖苷类联合治疗仍是获益较多。 * 外排泵是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白。它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用。 * 外排泵是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白。它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用。 * * 备注：亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南以及比阿培南的Ⅱ 期和Ⅲ期临床研究均在日本分别进行（表三）。亚胺培南/西司他丁在1980年-1982年间共治疗529例患者，包括419例呼吸道感染，46例尿路感染，35例败血症，11例腹腔感染以及18例其他类型感染。帕尼培南/倍他米隆从1988 到1990年间，共治疗446例患者，包括396例呼吸道感染，23例尿路感染，19例败血症，2例腹腔感染以及6例其他感染。美罗培南从1989年到1991年间共给予567例患者治疗，其中532例为呼吸道感染，17例尿路感染，6例败血症，6例腹腔感染以及6例其他感染。比阿培南从1991年-1993年间共给予511例患者治疗，其中485例呼吸道感染，11例尿路感染，9例败血症，5例腹腔感染以及1例其他感染。本研究经各公司许可对相关临床病历以及个体资料进行回顾分析。 天册（比阿培南）在血液领域多中心回顾性研究总结，该研究由上海瑞金医院沈志祥主任牵头，全国21家中心包括鼓楼医院在内参与。代表协作组在此将研究结果进行报告。 产生多种? -内酰胺酶 ESBLs： OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5 头孢菌素酶：ACE 1-4 ,AmpC 碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等 外排泵是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白，它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用 绿脓假单胞菌耐? -内酰胺的机制 铜绿假单胞菌感染：联合治疗 41版热病/桑福德抗微生物治疗指南 Hsin-Yun Sun，CHEST，?2011;139(5):1172-1185. 若疑有铜绿假单胞菌感染，推荐抗铜绿假单胞菌β内酰胺类联合呼吸喹诺酮或氨基糖苷类。 抗铜绿假单胞菌β内酰胺类联合氨基糖苷类体外具有协同作用。 41版热病/桑福德抗微生物 指南 一线治疗：碳青霉烯 二线治疗：舒巴坦 2011年发表在CHEST综述 推荐抗铜绿假单胞菌β内酰胺类初始治疗。 考虑到与氨基糖苷类体外具有协同作用，可增加氨基糖苷类3-5天治疗。 抗铜绿假单胞菌药物 三代头孢类 头孢哌酮、头孢他啶 四代头孢类 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南 单酰胺菌素类 氨曲南 广谱青霉素类 替卡西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他巴唑 喹诺酮类 左氧氟沙星、环丙沙星 多粘菌素B 　 耐药性的上升，给临床治疗带来极大困难 亚胺培南耐药PA 20%-40%，耐药Ab50% Ab很难从医院清除，耐碳青酶烯PA和Ab，感染严重，死亡率很高 耐碳青酶烯PA和Ab，可选抗生素有限，一般碳青霉烯类、阿米卡星、复合三代头孢菌素（舒普深等）联合治疗。Ab国外经验选用多粘菌素B和替加环素 如何应对铜绿假单胞菌的挑战 很多PA耐药问题是治疗阶段耐药，并非药物的问题，医生应考虑： 足量联合用药 是否克隆株的传播？ 是否需加强科室感染管理措施，如洗手，隔离措施等 治疗PA的较好方法是联合治疗，碳青霉烯＋氨基糖甙类是比较好的配伍，包括敏感药物的开发 对革兰阴性和阳性菌的需氧菌和厌氧菌等均具有超广谱强敏抗菌作用 药代动力学特性优良,极佳的组织渗透性 耐受性和安全性好,中枢神经毒性低 对肾脱氢氢肤酶(DHP-I)极稳定 对假单胞菌属和不动杆菌的抗菌活性强于亚胺培南 比阿培南新一代碳青霉烯 1.比阿培南说明书 2. Drugs 2002; 62 (15): 2221-2234. 1β位甲基[1] ： 增加了对肾脱氢肽酶-1（DHP-1)稳定性，因而单方使用 C2位三唑阳离子[1] ： （1）增加对细菌的膜穿透性 （2）对革兰氏阴性菌（特别是铜绿假单胞菌）抗菌力增强 （3）降低肾毒性 （4）由于更难与γ-氨基丁酸受体（GABA）结合，神经毒性更低［2］ 三水化合物：增加对β内酰胺酶的稳定性