DIC与羊水栓塞.ppt

弥漫性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation 诊断与治疗 2016.11.16 王瑶 弥漫性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。 不是一种独立的疾病。它是一种发生在多种疾病基础上，凝血系统被异常激活，而发生的系列性病理过程 DIC的诊断 DIC的诊断必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能做出正确诊断。 本质上是基于临床，结合实验室检查综合分析得出的。不能用哪一种或几种实验室检查来确立或排除这一诊断 DIC的临床表现 （1）存在易引起DIC的基础疾病（2）有下列一项以上临床表现 ①多发性出血倾向 ②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 ③多发性微血管栓塞的症状、体征 存在出血:自发性瘀点、瘀斑，粘膜出血，静脉穿刺处渗血，消化道或呼吸道出血、术后伤口出血等。多部位出血也常提示本综合症。 低血容量、低血压和休克 大血管血栓和栓塞偶见 脏器功能异常： 急性肾功衰 、急性肾小管坏死、肾皮质坏死 大脑皮层和脑干功能障碍：意识受损甚至昏迷，脑膜激惹，进展迅速的意识障碍合并定位体征常提示颅内出血。 低氧血症和进行性的肺功能衰竭 消化道继发性出血 肝功损害、黄疸 心脏：无菌性血栓性心内膜炎 肾上腺的出血性坏死（华－佛氏综合症） 皮肤坏死和肢体坏疽 DIC的实验室检查指标 同时有下列3项以上异常 PLT100*10^9/L或进行性下降 纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L。 血浆FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。 PT缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上。 国际血栓与出血性疾病协会提出一个评分系统，用以帮助诊断DIC。以该方法获得分值大于等于5者，存在DIC可能性大。但此评分系统尚未有大规模前瞻性试验验证 DIC的处理 DIC治疗的总原则和目的 去除产生DIC的基础疾病及诱因 抗凝治疗 替代治疗 其他治疗 去除产生DIC的基础疾病及诱因 DIC的治疗基础在于对原发疾病作迅速有效的治疗 抗凝治疗 目的是阻止凝血过度活化、重建凝血—抗凝平衡、中断DIC病理过程。 临床常用抗凝药物为肝素 *普通肝素：一般不超过12500U/d，每6h用量不超过2500U，静脉或皮下注射，连用根据病情决定疗程，一般3-5d。 *低分子肝素：剂量为3000-5000U/d，皮下注射，连用根据病情决定疗程，一般3-5d。 适应症 DIC早期（高凝期） 血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显者。 消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。 除外原发病因素，顽固休克不能纠正者。 禁忌症 手术后或损伤创面未经良好止血者。 近期有严重活动性出血。 蛇毒所致DIC。 严重凝血因子缺乏及明细纤溶亢进者。 替代治疗恢复正常血小板及血浆凝血因子水平 当患者有活动性出血、需行侵入性操作或合并有其他易致出血的合并症时必须给予输注支持治疗。在仅有实验室检查的异常时即行预防性使用血浆及血小板制品，目前尚无证据支持其合理性。 血小板制剂 每袋单采血小板约200～500毫升，约含血小板2.5×1011个。理论上每平方米体表面积输血小板1×1011，约可使血中血小板数提高12×109/L，有效作用时间约12～48小时。例：对一体表面积1.7m2的患者，输一袋单采血小板约可使血中血小板数提高18×109/L。 未出血的患者PLT20×109/L ，或PLT50×109/L且有活动性出血的DIC患者，需紧急输注血小板悬液。 血浆制品 大剂量新鲜冰冻血浆 ： 含有几乎所有的天然凝血和抗凝因子（比如抗凝血酶和蛋白C） 推荐每日新鲜冰冻血浆可以用到每公斤体重10～15毫升,几乎可使所有凝血因子提升30％ 有造成循环超负荷的危险 浓缩的凝血因子制剂 冷沉淀：作为新鲜冰冻血浆的补充,可以避免过分增加血容量的危险。比如当单用新鲜冰冻血浆不能使患者血浆纤维蛋白原浓度维持在1g/L以上时，可考虑加用冷沉淀或浓缩的纤维蛋白原 浓缩的纤维蛋白原：首次剂量2.0-4.0g 静脉滴注。24h内予8.0-12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。 应在以上血制品输注后立即检测相关指标，以估计替代治疗的近期效果 每8小时应根据复查的血小板计数、纤维蛋白原水平以及PT、APTT值，以评价DIC的严重程度，同时决定下一步治疗的策略 其他治疗 支持对症治疗：抗休克，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。 纤溶抑制剂 糖皮质激素 病理产科是DIC常见基础疾病之一 羊水栓塞（AFE） 需早期识