重度颅脑损伤的护理.._培训课件.pptVIP

短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，四肢松软，呼吸浅、不规律， 一般不超过 30分。 （1）意识障碍：伤后立即出现，在30分钟以上。 昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可 以二次昏迷。 （2）神经系统局灶性症状与体征：运动区--偏瘫， 病理反射，语言区--失语。 （3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神 经功能紊乱有关。 （4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿 1）神经系 统体征加重。2）意识障碍加重。 （5）外伤性SAH→脑膜刺激征→颈强,克氏征。 重点是处理继发性损伤，着重脑疝的预防和早期发现。特别是颅内血肿的早期发现和处理。对原发性损伤主要是对已产生的昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并发症。 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段。 意识障碍是脑损伤最常见的变化之一。意识障碍出现的迟早和有无继续加重可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 体温：损伤累计间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热。 伤后即发生高热，多为视丘下部或脑干损伤；伤后数日出现的高热常提示有感染。 锥体束征：伤后立即出现的一侧上下肢体运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮质运动区受损。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体受损所致。 下丘脑变损可引起尿崩，应评估每小时尿量。 尿崩停，垂体后叶素 a 消化道出血 * 留置尿管，禁食水，负压引流。 * 观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验 * 局部和全身使用止血药 * 观察血压及面色 b外伤性尿崩症 * 记录24小时尿量 * 给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理 * 随时检测电解质 c外伤性癫痫 a注意安全，防坠床和骨折。 b保持呼吸通畅，放舌垫 c对症处理 d高热的处理 a严密观察体温，并记录 b体温38℃时行物理降温，＞39℃行电子冰帽或静滴冰盐水。 c防虚脱 d加强口腔及皮肤护理 F必要时遵医嘱对症处理 e便秘的护理 以预防为主，必要时对症处理或灌肠 凝血酶，冰盐水洗胃 （1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。 （2）意识障碍：脑疝引起。 1）原发损伤轻：昏迷短→中间清 醒→昏迷（典型）。 2）原发损伤重：出血速度快，无中 间清醒期，直接昏迷。 3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无 意识障碍。 头痛，呕吐→昏迷 （3）瞳孔：脑疝时 早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。 晚期：瞳孔散大，光反射消失。 （4）锥体束征： 血肿对侧锥体束征 脑疝晚期去脑强直 （5）生命体征：Bp↑、R↓ 枕骨大孔疝，呼吸骤停。 护理措施 (一)保持呼吸道通畅 体位 清除呼吸道分泌物 开放气道 加强气管插管、气管切开病人的护理 预防感染 (二)预防并发症 ①压疮；不可忽视敷料覆盖处 ②泌尿系统感染； ③肺部感染； ④暴露性角膜炎； ⑤废用综合征:关节挛缩、肌萎缩 护理措施 （三）病情观察 1. 意识 2. 生命体征 3.神经系统病征 4.其他 1.意识: 传统:清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分 2.生命体征: 先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢高热； “两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。 * *  睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺激睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 T分：插管或气切无法正常发声 无反应 1 格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S) 颅脑损伤病人的伤情分型 轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟以内。 中型：9~12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。 重型：3~8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。