心力衰竭的现代治疗_培训课件.pptVIP

试验设计 导入期 安慰剂 ? 逐步加量 从25毫克至200毫克 每天 信他乐克 n=1600 2 4 6 8 12 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 安慰剂 n=1600 —2 周 月 单盲 双盲 The MERIT-HF Study Group; AHA Nov-98 0 试验规模 14个国家（美国及13个欧洲国家）的3,991例病人参加，是迄今为止最大的β-阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验。 MERIT-HF入选特征 平均年龄 64 years 男性 77% 缺血性病因 62% 平均射血分数 0.28 高血压 44% NYHA分级 Ⅲ/Ⅳ 59% 有心梗史 47% 糖尿病 25% The MERIT-HF Study Group: AHA Nov-96 倍他乐克目标剂量逐渐增加的步骤 第1～2周 12.5～25mg/d 第3～4周 50mg/d 第5～6周 100mg/d 第7～8周 200mg/d 剂量增加可个体化 三个月后病人服用倍他乐克实际剂量 服用倍他乐克不同剂量病人的百分比 200mg 64% 其他 100mg 16% 150mg 9% 平均剂量163mg，撤药率5.4% MERIT-HF于1997年2月开始，1998年10月31日提前结束 在标准治疗的基础上加用倍他乐克 降低总死亡率34% 显著降低猝死发生率达41% 显著减少由于心力衰竭恶化造成的死亡达49% 五、转换酶抑制剂（ACEI） 作用机制 缓激肽降解 ACEI 抑制 NO+↑ 肺P物质↑ 咳嗽 阻断 ACE Ang Ⅰ Ang Ⅱ ARB 阻断 AT1R AT2R ACEI对心衰的最后效应是抑制胶原增生，心室重构，心脏负荷↓，心肌耗氧↓，心脏作功趋于经济合理，效益提高，心肌和血管壁的顺应性改善。降低死亡率，减少再次住院率。 常用制剂及用量 表1 常用ACEI的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3次/d 25～50mg ，3次/d 依那普利 2.5mg ，1次/d 10mg ，2次/d 培哚普利 2mg ，1次/d 4mg ，1次/d 雷米普利 1.25～2.5mg ，1次/d 2.5～5mg ，2次/d 苯那普利 2.5mg ，1次/d 5～10mg ，2次/d 福辛普利 10mg ，1次/d 20～40mg ，1次/d 西拉普利 0.5mg ，1次/d 1～2.5mg ，1次/d 赖诺普利 2.5mg ，1次/d 5～20mg ，1次/d 不良反应 低血压：很常见 肾功能恶化 高血钾 咳嗽 血管性水肿：一旦出现，应终生避免应用所有的ACEI。 禁忌证 对ACEI曾有致命性不良反应者，如曾有血管神经性水肿； 无尿性肾衰或妊娠妇女，绝对禁用。 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（225.2μmol/L） 高钾血症（5.5mmol/L） 低血压（收缩压90mmHg） 应用方法 起始剂量和递增方法：原则从很小剂量开始，逐渐递增直至达目标剂量，一般每隔3～7d，剂量倍增1次。 目标剂量和最大耐受剂量。 维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。 ACEI的良好治疗反应，通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持。 六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB） ARB不仅能阻断RAS起降压作用，还有超越降压之外的靶器官保护作用。 RENAAL试验：科素亚治疗组（2型糖尿病）蛋白尿降低35%，血清肌酐加倍的风险减少25%，终末期肾病减少28%。 ARB治疗心衰有效，但是否相当于或优于ACEI尚未定论，仍以ACEI为首选。 若病人不能耐受ACEI（因咳嗽等）则用ARB。病人对β-阻滞剂有禁忌证时，可将ARB与ACEI合用。 七、醛固酮受体拮挤剂 心衰时血浆醛固酮浓度上升与心衰恶化有关。常用螺内酯。RACES研究证实抗醛固酮制剂治疗Ⅳ级EF35%的心衰患者，螺内酯20mg/d平均24个月，降低死亡率27%，因心衰住院率降低36%。 八、钙拮抗剂 有研究证明：硝苯地平和地尔硫卓可使心衰症状加重，MI患者病死率上升。氨氯地平、非洛地平均无负性心肌力作用，收缩期心衰时可用。 九、心力衰竭的非药物治疗 心衰的细胞疗法：目前研究较多的有骨骼肌成肌细胞和骨髓干细胞，处于动物实验和初期的临床实验，问题是移植的细胞能否与心肌细胞相容和缺乏间隙连接。以及移植细胞的数量及生长环境等。 心力衰竭的基因治疗 近年来，生物搭桥（Biobypass)开始走向临床。采用病毒、裸核DNA，质粒/脂质体和细胞等作为载体，释放致血管生成因子能引起缺血心肌或肢体的血管生成。