HFMEA实战案例-培训课件.pptVIP

护士工作量大，缺乏时间是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9） 否 是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？ 是 是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？ 是 STOP 是 否 该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？ 是 否 否 继续进行HFMEA步骤5 失效模式 潜在原因 实施措施 A1主治医生查房告知住院医师并记录 理解错误 1. 住院医师专业知识欠缺 1.对科内医生进行统一培训，并定期对培训内容进行考核 2.规范开具医嘱流程 3.加强三基培训考核 A3主治医师开具电子医嘱 医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径） 1. 医生工作不认真 1.加强三基训练考核 2.改进流程，医师在下完电子医嘱后要再次核对姓名、床号、药品、剂量、时间、方法方可提交医嘱 3.加强医护沟通，医嘱班护士发现问题及时通知更正 4.加强科室考核力度 失效模式 潜在原因 实施措施 B2护士处理医嘱 核对错误 1. 未核对 1.加强护理核心制度—查对制度学习 2.细化医嘱查对流程，实行双人核对医嘱。 2. 专业知识欠缺 1.加强专业知识学习，了解本科常用药品的治疗目的及使用方法 2.对护士实行分层管理，启用高年资护士上医嘱班 转抄医嘱错误 3. 字迹潦草 1.加强护理病历书写要求，字迹清晰，不写连笔字 2.不允许写简化名称及不用代码、符号代替药品及剂量时间 3.定期开展书写比赛，激励改进书写质量 失效模式 潜在原因 实施措施 C2药师调剂按取药单摆药 取药错误 1. 药名相似 1.开展药品管理制度培训 2.对药品发音相似的药品用醒目标识，专门放置 3.实行双人核对双人签名 4.改善工作流程，安装语音式对讲系统 2. 包装相似 1.开展药品管理制度培训 2.对包装相似药品进行单独放置 3.对包装相似药品用醒目标识或专用红色、黑色警示标识 4.发药实行双人核对，双人签名 5.改善工作流程，安装语音式对讲系统，严格执行发药程序 3. 超过药品有效期 1.开展药品管理制度培训 2.对所有药品进行归纳管理，同种药品按效期时间进行排序，左拿右放 3.对所有药品效期进行登记在册，每周整理 4.专人管理，定期排查，登记在册 4. 一种药品多个厂家 1.开展药品管理制度培训 2.一种药品按厂家、批号进行归纳整理，明确专用位置，用警示标识牌表面厂家、批次及单价 3.双人核对，双人签名 失效模式 潜在原因 实施措施 D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名 装错胰岛素笔芯 1. 种类不清楚 1.对护士开展胰岛素专项知识培训，定期对培训内容进行考核 2.科内胰岛素启用储物盒，把各种不同种类胰岛素按种类放置在不同颜色盒内放置，定数、定置、定人专项管理 3.护士分层使用，以老带新，尽快提高业务水平 4.双人取药，双人核对，方可使用 2. 未认真查对 1.加强护理核心制度学习，并对学习内容进行考试 2.改善流程，双人核对，双人确认方可执行 3. 外观相似 1.胰岛素按种类分别放置 2.不同胰岛素粘贴不同颜色标识 3.标识上标明胰岛素全称 失效模式 潜在原因 实施措施 E2-2取药 取错胰岛 素类型 1. 位置混乱 1.启用胰岛素专用储物盒，把不同种类胰岛素按颜色分别放置 2.胰岛素盒及签上标明患者姓名、床号、使用胰岛素种类以便查对 3.注射前双人核对双人签名 2. 标识不清楚 1.不同胰岛素按颜色进行专用位置 放置 2.胰岛素标识用记号笔正楷书写床号姓名药名 3.加强护理人员书写要求，字迹工整，清楚，不允许涂改 失效模式 潜在原因 实施措施 E3胰岛素注射流程 注射胰岛素技 术欠规范 1. 护士缺乏基础知识 1.有计划有目的，对相关知识进行培训 2.对培训内容进行不定期，抽考 3.将考核与绩效相联系 4.对考核不合格，进行再次培训直至合格 2. 注射技术不熟练 1.加强护士基本功训练 2.加强护士胰岛素注射技术培训，有理论、有操作、定期进行考核，不合格者不允许上岗操作 3.鼓励学习创新，以老带新，共同进步 4.设置问卷，征求患者意见，及时修正 5.加强考核频率及力度，发现问题及时改正 E3-1核对注射流程 给药时间错误或漏给药 1. 责任心差 1.加强护理核心制度及学习 2.护理操作，双人核对，双人执行 3.设制每日注射单，按时间、姓名进行排序，护士执行后打“√”，签字 4.加强考核 失效模式 潜在原因 实施措施 E3-1核对注射流程 打错胰岛素 1. 胰岛素笔安装错 1.双人安装 2.双人核对、签字 2. 护士分不清胰岛素种类 1.加强胰岛素专项培训 2.护士考试，不合格者不可以单独值班 E6注射