城镇居民基本医疗保险费用结算情况分析.pdfVIP

{江苏11牛事曲管理)2012 年第6 期(第23 卷总第130 期1 • 113 . 城镇居民基本屋疗保险费用结算情况分析 胡小君① 摘 要 医疗保险部门的结算政策关系到医疗机构资金运行和回笼情况。该文就某市立三级医疗机构对城镇居民基 本医疗保险相关结算情况反映出来的结算人次情况、结算方式的合理性问题、医疗坏账的形成、费用结算呈现的新问 题，进行了分析探讨。 关键词医疗机构 城镇居民 保险部门 费用结算 自 2007 年 10 月开始试行城镇居民基本医疗保 民参保人员和医务工作者宣传好相关医疗保险政策 险以来，保基本、保大病、低水平、广覆盖住院为 法规即可。 主、兼顾门诊 大病进医院，小病进社区[1] 已基 1. 2 按羊元定额结算阶段(2009. 1 - 2009. 12) 本形成。在整个城镇居民基本医疗保险体系和费用 由于城镇居民基本医疗保险制度逐步完善，医疗保 结算(见图1)过程中，医疗保险部门代表政府肩负 险部门对城镇居民医疗保险基金有了较合理的预算 和分配，同时加强了对定点医疗机构的监督和管理， 着政策引导、宣传、落实的职能;参保人员则是整个 医疗体系中的基本元素，有参保的权利也有缴纳保 建立了与医疗机构服务考评结果挂钩的控制指标和 费遵守协议的义务;而医疗机构则是连接医疗保险 考核机制。结余奖励，超支分担，避免了医疗机构的 不合理检查、不合理用药和不合理收费导致的医疗 部门与医疗参保人员的重要桥梁。 保险基金的滥用。除杜区卫生服务中心以外的定点 医疗机构向城镇居民医疗保险参保人员提供住院医 疗服务的，住院费用按平均单元定额结算，三级医疗 机构住院费用定为 0.8 万元γ每人次(包括个人负 担部分) ，实际平均住院费用低于上述单元定额标 准的按实际费用结算，高于上述单元定额的不予支 固 1 城镇居民医疗保险费用结算示意图 付。 医疗保险部门支付城镇居民基本医疗费用主要 1. 3 按人均住院费用结算阶段(2010. 1 一至今) 分为门诊费用和住院费用两大类。医疗保险部门对 在医疗保险部门对城镇居民医疗保险基金加强预 城镇居民基本医疗的总体设计理念之一就是保障城 算、统筹运作的基础上，对三级医疗机构结算城镇居 镇居民的住院医疗，兼顾门诊。所以在医疗服务的 民基本医疗保险住院费用上已采用以当年职工医疗 保险参保人员人均住院费用作为标准来计算定额费 支付范围上延用职工医疗保险的规定，而费用结算 用(城镇居民中的城镇少儿按当年职工基本医疗保 的支付形式及比例有所不同。 险参保人员人均住院费用的40% 计算) ，结合平时 1 居民医保住院费用结算情况