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保好險，好安心！ 資料彙整：昇華科技 DRGs與就醫權益要點 釐清DRGs(診斷關聯群)健保制度實施 對就醫權益的立即影響以及 如何避免成為醫療人球或者 疾病未痊癒就被迫出院等等的保障缺口… 安 心 2 DRGs實施的前因為何？ 何謂DRGs? DRGs實施對就醫權益的主要影響有哪些？ DRGs實施後醫院可能採取的因應作法？ DRGs制度對病患之影響與如何確保就醫的 權益？ 3 健保財務短絀狀況 成因： 健保歷年收支： 縣市欠費累積 1995年：餘175億準備金 不公平健保費 1999年：短絀187億(首虧) 健保資源浪費 2009年：負債上看1065億 藥價問題 2014年：近3000億(預估) 資料來源：衛生署，今周刊672期 4 DRGs支付制度 DRGs診斷關聯群(Diagnosis Rrlated Groups)係一 種新 的健保支付制度，是將醫師診斷為同一類疾病、要採取 類似醫療的疾病分在同一組，再依病人的年齡、性別、 有無合併症或併發症 、出院狀況等再細分組，並將同分 組的疾病組合過去醫界提供服務之數據為基礎，計算未 來健保局應給付醫院之費用，此種支付方式又稱 「包裹 式給付」 。取代論量計酬，給予醫療院所更大誘因，提 高醫療服務效率，讓總額下之醫療資源分配更公平合理。 資料來源：中央健保局 DRGs 5 6 DRGs實施時程 DRGs健保局為避免衝擊過大，將分五年逐步導入1017項DRG 時程 DRG或25個主診斷MDC 99年 婦科、骨科、眼科(耳鼻喉) 、心臟科等155項 100年 循環、骨骼肌肉、男性生殖器、女性生殖器、妊娠生產 101年 眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰、皮膚、內分泌 102年 呼吸、腎及尿道、骨隨增生或不明腫瘤、影響健康狀態 因素、多重外傷(PRE) 103年 神經系統、新生兒、血液及造血器官、傳染疾病寄生蟲 病、損傷、中毒、燒傷 資料來源：中央健保局 7 DRGs實務上的優缺點 優點 住院日數受管控 減少不必要的用藥與診療 門診手術能解決者即於門診時完成 降低院內感染風險 缺點 醫院要求病患自費部份的機會提高 病情複雜者，醫院可能拒收 再診率高：尚未痊癒，即被要求出院 8 就醫惡例須知： 誤診－做血液、尿液及胃鏡、大腸鏡檢查結 果都正常，但醫師告訴家屬電腦斷層有照出 大腫瘤，必須開刀