长沙市医疗保险病种病分值表资料.ppt

《长沙市医疗保险病种分值表》解析 长沙市医疗保险管理服务局 主要内容 一、病种分值概念 二、病种分值产生过程 三、病种分值表构成 四、病种分值有关事项 一、病种分值概念 病种分值是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种相应的分值，各医院以月出院病种构成情况以及每一病种出院人次，计算出总分值作为取得费用偿付的结算依据。 病种分值综合反映出各病种在一定条件下的医疗工作量（医疗成本）关系。 二、病种分值产生过程 1、筛选对照病种 2015年7月我局采集2014年7月到2015年6月各协议医疗机构上传中心数据，以参保病人出院诊断统计，共统计出病种7570个、出院人次577024（包含城职、城居普通住院）。按出院人次排序后，取排名靠前病种，初步确定了常见病、多发病1022个，出院人次541982，占总出院人次约94%。 2、基准病种确立 参照临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。 从2014年7月至2015年6月所有定点医疗机构职工医疗保险住院病例中选择出以下病种作为基准病种的参考（见下表）： 确定我市医疗保险的基准病种为：胆囊结石伴胆囊炎，编码K80.101。 基准病种分值定为1000分，该病种在2014年7月-2015年6月三级医院的城职普通住院平均统筹支付费用为9477.85元，城居普通住院平均统筹支付费用为5071.15元 3、对照病种分值的确定 （1） 对照病种非手术分值=（该病种在三级医院的非手术治疗平均统筹支付费用÷基准病种的统筹支付费用）×基准病种分值。 例如：I38xx01（心脏瓣膜病）在三级医院的非手术治疗平均统筹支付费用8816.07 其分值=8816.07 ÷9477.85×1000=930。 （2） 对照病种手术分值=（该病种在三级医院的手术治疗平均统筹支付费用÷基准病种的统筹支付费用）×基准病种分值。例如：S82.282（胫骨骨折）在三级医院的手术治疗平均统筹支付费用21239.86 其分值=21239.86 ÷9477.85×1000=2241。 （3） 各病种平均统筹支付费用统计以2014年7月至2015年6月期间为准。病种分值包括相应的并发症和合并症费用，而且未区分“成人儿童”、“左右”、“单双侧”等。 4 、医院意见收集整理 2015年7月我局就协议医疗机构上传病种数据与医院病案室数据进行对比，发现协议医疗机构上传数据存在一定失真，为了总控方案的顺利实施，为了使病种分值表更加科学、合理、准确，决定征集协议医疗机构的相关意见、数据。 2015年8月我局对八家具有代表性的公立三级综合医院进行实地调研，就目前长沙医保面临的问题、总额控制下的按病种分值付费方式、病种分值数据采集等问题与医院方进行深入沟通交流，调研后将以上八家三级医院反馈的病种分值数据进行了汇总整理。 2015年9月到2016年1月就病种分值数据对协议医疗机构先后进行了5轮意见和数据的征集，并及时对收集到的数据进行整理。根据医保系统内数据和医院病案室数据整理出常见病、多发病808个。 2016 年1月28日邀请各学科权威专家来我局就808个病种进行进一步审定，根据专家意见修正后，产生了目前805个病种的病种分值表。 三、病种分值表构成 1、目前经过汇总多方意见后修改的病种在临床科室分布情况如下： 1、病种805个 基本涵盖了我市的临床各科常见病、多发病。 2、805个病种其中有764个病种采用的是城职住院数据，另有41个病种以儿童患者为主采用的是城居住院数据。 3、病种分值表包含分值数1088个，其中非手术分值713个、手术分值375个。 4、根据病种在各级医院分布情况，805个病种其中有626个病种其分值采取的是三级医院数据。有151个病种因一级医院出院人次占病种总出院人次50%以上，所以分值采用的是一级医院数据，有28个病种因二级医院出院占病种总出院人次50%以上，所以分值采用的是二级医院数据。 四、病种分值有关事项 1、协议医疗机构必须按照疾病诊断标准进行规范诊断，按照《国际疾病分类》（ICD-10）书写疾病名称，确保疾病诊断科学合理，疾病名称准确规范。 2、协议医疗机构收治的参保人员病例中，未发生医疗保险基金支付的，不纳入病种分值计算范围，也不纳入年终医疗保险服务考核范围。 3、协议医疗机构收治的住院病例，在治疗过程完整，符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）对照《病种分值表》，确定其分值。 4、协议医疗机构未