病案质量监控体会.pdfVIP

《中国病案))2007年第8卷第12期 ·15· 质和工作作风。工作中一定要保证体温单上各项记录内容 适时对护理病案进行审查，及时提出书写中存在的问题，并采 的准确和及时，这样才能给医生提供科学的诊断依据，以便 取相应的改进措施，杜绝不合格的病案出科。护理部每月不 调整有效的治疗方案。 定期组织护士长到病房对住院期间的护理文书进行检查。从 4．4实施弹性排班 由于护士日常工作量比较大，各科应根 而提高护理文书的书写质量，防范医疗纠纷的发生。 据本科室的特殊情况，合理的排班，使护士在当班时问内完 参考文献 成护理文书的书写，不要因为时问紧而随意应付各种记录， l卫生部医政司．医疗事故处理条例及配套文件[M]，北京：中国法 从而保证护理文书的完整性和准确性。 制出版社，2002，44—45 4．5加大护理文书质量监管力度 各科护士长必须要加强护 2 湖北省卫生厅医政处．护理病历格式及书写说明．2002 3 包远梅．提高护理文件书写质量要做到“四性”[J]，中国病案 理管理及制度的落实。在日常的治疗护理工作中，要经常进 2005，6(3)：18～19 行自查、自评，发现问题及时纠正，以确保护理文书的原始性、 4 罗谷容，杨红叶．护理记录缺陷原因分析及防范措施[J]，护士进 真实性、法律性。在病案出科之前，护士长和科室质控护士要 修杂志．2003，9(9)：798 病案质量监控体会 150036 哈尔滨市 黑龙江省医院 季宏波 董艳红 吕修林 摘要 目的探讨病案质量监控方法、措施。方法分析病案质量中常出现的问题。结果病案质量管理是医疗质量管理的基础，是医疗质量 的保障。结论从病案质量中能够体现医院的管理质量、医疗水平和服务质量。应用先进的管理理念和管理方法，建立病案管理体系。 关键词 质量管理；监控体系 病案是病人医疗保健资料的汇总，是医务人员为病人进 书上缺医师的签字或缺患者家属的签字，缺少任何一方签 行诊断和治疗的全过程的记录。病案在医、教、研、医疗保 字，在法律上都不生效；患者本人不能签署时，家属代签的不 险、医院管理等方面发挥着巨大作用，一份合格的病案，应记 填委托书；做胸腔穿刺或输血不填写知情同意书等。 录完整、及时、准确，而一份好的病案，应反映出临床医务人 1．4检查报告单 报告单填写不全，如科室、诊断等，阳性结 员的医疗技术水平和对病人的责任心，同时也反映出医院的 果未用红笔标示；报告单的缺失也经常出现，如患者胫骨骨 医疗质量和管理水平。 折，做x线检查证实，但是报告单被患者带走，病案中缺少对 1病案质量常见问题 诊断有支持性的依据；报告单名字填错或报告单放错。 1．1病案首页 填写不完整、漏填、错填的较常见，如病人的 1．5医嘱护理单 医嘱单、护理单』二面不填写患者姓名及科 基本情况，年龄、职业、住址、联系人等漏填；出院诊断填写不 室名称，或医嘱上缺医生下医嘱的签名，或缺执行的时间、执 全，如一产妇做剖宫产的同时也做了子宫肌瘤的剔除术，但 行者签名；转科的医嘱单不连续记录，经常转一个科室重新 诊断中却往往不体现子宫肌瘤的诊断；转科情况漏填，病人 填写一份新医嘱单，造成医嘱单不连贯；护理单经常漏填“T” 人产科，因同时患有糖尿病而转入内分泌科治疗，好转后有 “P～BP”。 转回产科分娩后出院，但在首页上转科栏不填，无法从中获 2 采取的措施 取转科的信息；手术操作栏不填写