慢性失血性贫血临床路径（2017年县医院适用版）医学课件.docxVIP

慢性失血性贫血临床路径（2017年县医院适用版）一、慢性失血性贫血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性失血性贫血（二）诊断依据。根据1.《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社） 2. 《Williams Hematology》（8th Edition）1 病史应仔细询问病史，注意寻找慢性失血病因尤其消化道疾患；女性应注意月经的量、时间、频率；疫区患者应注意有无寄生虫病史；老年患者注意痔疮、大便性状改变；部分地区存在肿瘤高发倾向或结肠息肉家族史；除此以外尚需注意药物（阿司匹林）以及饮酒、肿瘤放化疗后所致肠炎引起胃肠道失血。2临床表现2.1.1不同程度的贫血表现。2.1.2可有乏力、厌食、严重者可有易食癖等表现。2.1.3贫血较重者出现呼吸、脉率增快，活动后心悸、气促等。2.1.4慢性失血的特殊表现如反复痔疮出血、黑便、月经量多、淋漓不尽等症状。3 实验室检查3.1常规检查3.1.1血常规多表现为小细胞、低色素性贫血即缺铁性贫血。男性血红蛋白（Hb）＜120g/L，女性110g/L，孕妇＜100g/L， MCV ＜80fL，MCH＜27pg，MCHC＜320pmol/L，外周血红细胞形态呈显著异型性，有明显低色素表现，红细胞中心浅染扩大。3.1.2 便常规+便潜血 有消化系统疾病或怀疑消化道寄生虫患者，反复便潜血阳性提示存在消化道失血。3.2生化检查 血清铁＜8.95umol/L（50ug/dL），总铁结合力＞64.44umol/L（360ug/dL），转铁蛋白饱和度＜15%，红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9umol/L，铁蛋白（SF）＜12ug/L。血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg）(RD systems)。3.3消化道检查 3.3.1 肛门指检异常（针对痔疮或直肠病变者）3.3.2粪便寄生虫检查（针对消化道失血者）。3.3.3胃镜、肠镜检查可能有阳性发现（针对消化道失血者）。3.3.4肠系膜造影检查 极少数如遗传性毛细血管扩张症患者可有特殊阳性发现。3.4 女性妇科检查如B超、诊刮等有异常发现（针对月经量增多者）。3.5 肿瘤筛查指标异常（针对消化系肿瘤患者）。3.6 骨髓穿刺 骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。 （三）进入路径标准。1. 第一诊断符合慢性失血性贫血诊断编码(ICD-10: D50.002) 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日10天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目1.1血常规（含网织红细胞计数及白细胞分类）、1.2尿常规+尿Rous、1.3大便常规+潜血、1.4肝肾功能、空腹血糖、心肌酶、1.5血清铁四项（血清铁、总铁结合力、未饱和铁结合力、转铁蛋白饱和度）、1.6贫血四项（血清铁蛋白、叶酸、维生素B12测定、促红细胞生成素水平）1.7 转铁蛋白受体及转铁蛋白饱和度1.8 凝血八项1.9肿瘤标记物2.根据患者病情进行的检查项目2.1电解质六项2.2血浆游离血红蛋白（FHb）、血浆结合珠蛋白2.3酸溶血试验（Ham）、Coombs试验2.4抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2（HbA2）、2.5红细胞盐水渗透脆性试验（EOF）、酸化甘油溶血试验（AGLT50）2.6红细胞酶测定2.7血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验2.8 PNH克隆测定2.9血型、输血相关检查（肝炎病毒全套、HIV病毒、梅毒）。2.10风湿3项（ASO、RF、CRP）、ENA抗体谱、抗核抗体（ANA）2.11寄生虫检查2.12其他检查 心电图、X线胸片、胃肠X线、胃镜、肠镜、腹部B超、妇科B超、肠系膜血管造影2.13 骨髓穿刺、骨髓铁染色、染色体、骨髓流式检查、骨髓活检病理（六）治疗方案的选择。1. 针对病因治疗，尽可能去除病因，如患有消化道疾患，积极治疗消化道疾病；女性月经量增多者需积极治疗妇科疾病；患有寄生虫者应积极驱虫治疗；因肿瘤所致慢性失血需尽可能治疗原发病胃肠道失血。2.输血支持治疗 严重贫血者，输注悬浮红细胞纠正贫血，改善症状。3. 补充铁剂治疗能口服者以口服为著，每天补充元素铁150mg-300mg，常用药物为硫酸亚铁片、右旋糖酐铁或多糖铁复合物，一般餐后服用，以减少药物对胃肠道的刺激。补充铁剂期间尽量避免与茶水同时服用，避免影响对铁剂的吸收。对口服铁剂吸收不良或不耐受，建议考虑胃肠外给药。目前可给予右旋糖酐铁针、蔗糖铁肌内注射或静脉注射治疗，总剂量按公式计算并补足储存铁。