《药理学》讲义第二十三章　镇痛药.docVIP

第二十三章　镇痛药考什么？ 镇痛药 1.阿片生物碱类药物 （1）吗啡的药动学特点、药理作用、临床应用及不良反应（2）阿片类药物滥用（3）可待因药理作用特点 2.人工合成的镇痛药 哌替啶、芬太尼、美沙酮、曲马多药理作用特点 3.阿片受体拮抗药 纳洛酮、纳曲酮的药理作用、临床应用 　　 第一节　阿片类药物 　　一、阿片受体激动药　　吗啡　　【药动学特点】　　口服后易吸收，首过消除明显。皮下注射吸收快，30min后可吸收60%，l／3左右与血浆蛋白结合。游离型吗啡可分布于全身各组织器官，仅有少量通过血脑屏障进入脑组织。吗啡可通过胎盘进入胎儿体内，大部分经肝脏代谢，主要从肾排泄，少量通过乳汁和胆汁排泄。　　【药理作用】　　吗啡是阿片受体激动剂，其镇痛、镇静、抑制呼吸和镇咳等作　　用均与激动阿片受体有关。　　1.对CNS作用　　（1）镇痛镇静：具有强大的镇痛作用，明显减轻或消除各种疼痛，对慢性钝痛优于间断性锐痛。还有明显的镇静作用，消除患者的紧张、恐惧、焦虑不安等情绪。镇痛的同时还可出现欣快感，这是吗啡镇痛效果良好的重要因素，同时也是吗啡成瘾的重要原因。　　（2）抑制呼吸：抑制脑干呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，肺泡内二氧化碳分压升高。剂量越大，抑制作用就越显著，中毒剂量时，可使呼吸频率减慢至3～4次／分。　　（3）其他作用：　　①抑制延髓咳嗽中枢，具有强大的镇咳作用。　　②兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小，中毒剂量时瞳孔可呈针尖样大小，此为诊断吗啡中毒的重要依据之一。　　③兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ）引起恶心呕吐。　　2.外周作用　　（1）血管扩张：扩张外周阻力血管和容量血管，使血压下降，可引起体位性低血压。由于呼吸抑制，CO2潴留，引起脑血管扩张，颅内压升高。　　（2）对平滑肌作用　　①可引起便秘，原因有四——　　A.兴奋胃肠平滑肌，提高胃窦部张力，减慢胃排空速度；　　B.增加小肠及结肠张力，减弱推进性蠕动，延缓肠内容物通过；　　C.提高回盲瓣及肛门括约肌的张力，减少消化液分泌，延缓食物消化；　　D.中枢抑制作用，使便意迟钝。　　②胆道奥狄括约肌收缩，胆道排空障碍，胆囊内压力升高，引起上腹不适甚至胆绞痛。　　③降低子宫平滑肌张力，延长产妇分娩时程。　　④提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难、尿潴留。　　⑤大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘。　　3.免疫系统　　对免疫系统有抑制作用，包括抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用，抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应等。这可能是吗啡吸食者易感染HIV（艾滋病）病毒主要原因。　　【作用机制】　　吗啡是阿片受体激动剂，通过激动阿片受体，减少P物质释放，阻断痛觉冲动传导，从而产生中枢性镇痛作用。 　　【临床应用】　　1.镇痛　　1）短期用于急性锐痛，如严重创伤、烧伤及手术等引起的剧痛；　　2）对于心肌梗死引起的剧痛，如血压正常也可使用；　　3）长期定量、定时给药用以减轻晚期癌症患者的疼痛；　　4）对胆绞痛和肾绞痛要加用阿托品----为什么？　　答：吗啡能止痛，但同时会收缩平滑肌，而后者会加重胆绞痛和肾绞痛。所以加用阿托品（M受体阻断剂）来松弛平滑肌。　　2.心源性哮喘 　　①降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。　　②扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。　　③镇静作用有利于消除病人的紧张、恐惧、焦虑不安情绪。　　3.止泻 适用于非细菌性急、慢性消耗性腹泻，可选用阿片酊或复方樟脑酊。对细菌感染性腹泻，应同时服用抗菌药。　　4.复合麻醉　　吗啡具有镇静、镇痛等作用，常作手术前用药，有时也在术中与其他麻醉药物配合，以提高麻醉效果。　　【不良反应】　　1.耐受性和依赖性 连续反复应用后，形成耐受性，表现为吗啡使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。依赖性包括精神依赖性和身体依赖性，一旦停药产生戒断症状。　　2.一般反应 治疗量吗啡可引起眩晕、头痛、恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛，还可引起颅内压升高和直立性低血压。　　3.急性中毒 可引起昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压降低甚至休克。呼吸肌麻痹是致死主要原因。　　抢救措施：人工呼吸，吸氧，补液，并使用吗啡拮抗药纳洛酮。　　4.禁忌证 　　禁用于分娩及哺乳妇女、新生儿、支气管哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺疾患、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退患者和颅脑损伤所致的颅内压升高者。　　　　【阿片类药物滥用及其治疗】　　　　1.阿片类药物滥用——俗称吸毒　　滥用的药物有海洛因、吗啡、哌替啶、粗制阿片、二氢埃托啡、美沙酮和