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药理营养素 王新颖 全军普通外科研究所 南京军区南京总医院 南京大学医学院临床学院 免疫营养（Immunonutrition） 在普通营养基础上补充有一定药理作用的特殊营养素 谷氨酰胺 精氨酸 ω-3多不饱和脂肪酸（ ω-3 PUFA） 牛磺酸 抗氧化剂 核苷 核苷酸 非淀粉多糖 谷氨酰胺是人体的一种条件必需氨基酸 重症患者存在谷氨酰胺缺乏 由于应激时内脏器官对谷氨酰胺需求的增加，消耗大量的谷氨酰胺，远远超过外周组织的分解产生 人体空腹血浆谷氨酰胺水平600μmol/L, 感染和创伤后等原因可造成血浓度的明显下降 谷氨酰胺浓度明显降低，与病人感染率、死亡率的增加密切相关 谷氨酰胺的药理作用 除了作为营养底物外，Gln是否可以直接调节机体的炎症反应，引起人们的关注。 Gln可以下调多种细胞促炎细胞因子IL-6、TNF-α的过表达，减轻应激时器官和细胞的损害。 —— Singleton KD, et al. Nutrition 2005; 21(2): 214-223. Pollheimer J, et al. Ann Surg 2005; 241(2): 349-55. 谷氨酰胺与免疫功能 1.人类单核细胞的功能依赖于机体谷氨酰胺的含 量，体外实验发现培养基中谷氨酰胺浓度的下 降可以降低巨噬细胞的抗原呈递及吞噬能力， 并有剂量依赖 2.临床观察发现，术后48h内使用谷氨酰胺强化 的肠外营养可以部分减轻手术后患者免疫功能 的抑制 危重病患者血谷氨酰胺浓度的变化? 血谷氨酰胺下降对危重病患者免疫 和脏器功能的影响? 临床病人 17张床的外科监护病房，选择2005年1月至2005年6月急诊入ICU的危重病（APACHEΠ评分=8分）患者40例，排除择期手术后及需短期接受ICU治疗的患者。其他治疗按重症监护常规进行，健康志愿者10例。 研究计划经本院伦理委员会通过，所有患者或家属均知情同意。 观测指标 血谷氨酰胺：高效液相色谱法（HPLC） 免疫功能：用流式细胞仪测定外周血CD3淋巴细胞比 例、CD4细胞比例、CD8细胞比例， 单核细胞HLA-DR表达 外周血淋巴细胞计数及血清免疫球蛋白 脏器功能：肝功能检测血浆总胆红素水平 肺功能检测动脉血气分析氧合指数 肾功能检测血肌酐水平 结 果 结 果 结 果 结 果 单核细胞HLA-DR百分比平均为33.9±11.2% HLA-DR荧光强度平均为36.2±13.0 血谷氨酰胺浓度正常组（=420μmol/L）患者 HLA-DR百分比与谷氨酰胺缺乏组患者相比也有增 高（40.3±10.2% vs 27.8±12.2%，P=0.13） HLA-DR荧光强度血谷氨酰胺浓度正常与缺乏相比 有增高趋势（44.5±14.2% vs 27.9±11.8%，P=0.19） 脏器功能正常及异常组间血谷氨酰胺浓度比较 结 果 在肝、肾和肺功能异常患者中发现， 血谷氨酰胺水平普遍偏低 与谷氨酰胺作为肝脏、肾脏等多种组织 代谢底物紧密相关。 结 果 危重病患者血谷氨酰胺水平明显下降，显著低于健康人 空腹血浓度（500-700μmol/L） 并且与疾病严重度相关 死亡患者血谷氨酰胺水平明显低于存活组 表明 危重病患者普遍存在谷氨酰胺缺乏 谷氨酰胺缺乏与患者疾病严重度和临床预后相关 结 论 危重病患者存在谷氨酰胺缺乏并与疾病严重度及临床预后相关 血谷氨酰胺水平的下降对机体免疫功能和脏器功能有一定影响 谷氨酰胺强化的营养支持对危重病患者免疫及脏器功能作用的研究有待于进一步探讨。 谷氨酰胺对重症患者 临床预后的影响 静脉谷氨酰胺补充改善重症患者6个月预后 144例ICU病人入选：95例实验组（5dGPN) 49例对照组（9dPN） 营养方案：L-glutamine 0.3g/kg.d amino acid 1.5g/kg.d CHO 3g/kg.d; Fat 1g/kg.d 观察终点：30d 病死率；6M 病死率 静脉谷氨酰胺补充改善重症患