干燥综合征肾损害【泌尿内科】.ppt

泌尿内科 干燥综合征(Sjogren’s Syndrome, SS)是 一种以侵犯唾液腺，泪腺为主的慢性系统 性自身免疫病。由于它以外分泌腺体为靶 器官，因此常被称为自身免疫性外分泌腺 体病(Autoimmune Exocrinopathy) * * 干燥综合征肾损害 原发性SS的定义是继发于外分泌腺自身免疫功能异常的口眼干燥，继发性SS除了口眼干燥外还伴有其他自身免疫性结缔组织病，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)等。 临床上主要表现为干燥性角、结膜炎，口腔干燥症，同时还可累及其他重要脏器系统，如肺脏、肾脏、神经系统等。国外报道肾脏受累可发生在大约1 8％～67％的pSS患者，国内报道其发生率亦达50％，且有文献认为，ss肾脏损害的发病率已占国人自身免疫性疾病肾损害的第2位，仅次于系统性红斑狼疮 (SLE)。 原发性干燥综合征的欧洲诊断标准 (2002年 ) : (1)持续 3个月以上的眼部干涩感 ,或反复出现的眼内揉沙感 ,或每日需使用人工泪液 3次以上 。 凡有其中任何一项者为阳性。 ( 2)持续 3个月以上的口干症状 ,或腮腺肿大反复出现或者持续不退 ,或进食干性食物时需用水送下。 凡有其中任何一项者为 阳性。 (3) Schirmer试验阳性 ( ≤5 mm /5 m in)或者角膜染色试验阳性 (指数 ≥4为阳性 ) 。  (4)下唇腺病理活检示淋巴细胞浸润灶 ≥1 (每个浸润灶是指每 4 mm2的腺体组织内有 50个以上的淋巴细胞聚集 ) 。 (5)唾液流率 ≤115 m l/15 m in; 腮腺造影阳性 ;腮腺闪烁扫描法和放射性核素测定阳性 ,三项中有一项阳性者。 (6)血清抗 SSA抗体或抗 SSB 抗体阳性。 (7)诊断原发性干燥综合征需达到 4条或 4条以上标准 ,其中一条必须是组织学检查阳性或者自身抗体阳性 肾损害 临床特征 1.1间质性肾炎 pSS最常见的肾脏损害是小管问质性肾炎(tubulointerstial nephritis，TIN)，多见于相对年轻的患者，其病理特点为以CD4+T淋巴细胞为主的细胞在间质的浸润并伴有肾小管的萎缩和纤维化。临床表现可有尿液浓缩功能障碍导致的低渗尿、完全或不完全性低血钾型远端肾小管酸中[distal(typeI)renal tubular acidosis，RTA 1]，也有少数表现为近端肾小管酸中毒[proximal(type 11)renal tubular acidosis，RTA 2]或Fanconi综合征。 据报道，RTA在pSS患者中的发病率高达22％～30％，大多数表现为亚临床的过程，通过酸负荷试验方能确诊，或者仅表现为较轻症状，一般不致发展至肾功能衰竭，尿液浓缩功能障碍可能为最早出现的肾脏受累的临床表现，但由于症状较轻，往往容易被忽视。 1．1．1低血钾型远端肾小管酸中毒：pSS合并RTA 1的发病 机制尚不十分清楚，可能与体内自身抗体与肾小管存在交叉 免疫反应，从而引起局部免疫性损害有关。Soy等研究认为ss引起肾小管功能障碍主要是由于免疫机制和TIN所致，高免疫球蛋白血症可能也有部分作用。而Bae等通过肾组织活检，经免疫组织化学分析后认为，DSS导致RTA 1的直接原因与患者集合小管上皮细胞的质子泵缺失有关。 RTA l的临床特征是高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低钠血症、尿液不能酸化等，严重者出现肾结石、肾钙化、肾性尿崩症等。这是因为RTA 1系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高氢离子(H+)梯度。由于远端肾小管泌氢功能障碍，H+不能排出，使尿PH持续≥6，而血呈酸中毒表现，同时K+排泄过多造成低血钾症状。 RTA导致肾结石的原因则是患者原尿中钙含量增多，肾小管细胞内、小管外间质及小管内结晶沉着，同时酸中毒使能阻止尿结石形成的枸橼酸盐排出减少，尿液偏碱性则易形成钙质沉着和肾结石。因而临床上对肾钙化性结石患者，尤其反复出现者，不能忽视RTA为其常见病因之一。极少数患者甚至可能以RTA 1引起的肾钙化作为SS的初发症状，因此对于RTA 1合并肾钙化者，一定要注意排查pss的相关抗体。另外，许多患者可表现为多种自身抗体阳性伴冷球蛋白血症、高球蛋白血症，再次表明机体免疫系统功能异常，尤其是体液免疫在该病发病以及导致系统性症状中的作用。 Ren等通过对我国130例pss患者的回顾性分析发现， 多达95例(73．1％)合并RTA，而其中91例为RTA 1。RTA， 尤其是RTA 1在pSS患者中的高发病率提示pSS是RTA重 要的发病因素之一。 1．1．2近端肾小管酸中毒：RTA 2则是由近端肾小管酸化功 能障碍引