膝关节后交叉韧带损伤重建技术研究进展.docVIP

　　膝关节后交叉韧带损伤重建技术研究进展 【关键词】 膝关节;后交叉韧带;损伤;重建技术 　后交叉韧带(Posterior cruciate ligament，PCL)损伤在急性膝关节韧带损伤中大约占1%～40%，其中交通事故引起的约占56.5%，运动损伤引起的约占40%[1-2]。随着对PCL的解剖结构、生物力学等研究的不断认识和提高，膝关节PCL 损伤的重建已成为运动医学和骨外科学研究和争论的热点问题。膝关节PCL重建成功的关键是对隧道的准确定位、移植物的强度、减少移植物的扭曲、使用移植物预张器、移植物的最佳固定方式和使用的材料以及术后膝关节康复功能锻炼[3]。目前随着关节镜技术的开展和手术器械的不断改进，通过借鉴前交叉韧带重建的成功经验，后交叉韧带损伤重建技术也取得了长足的进步。现将后交叉韧带重建技术综述如下。 　　1 后交叉韧带解剖结构及生物力学 　　后交叉韧带起自股骨内侧髁外侧，向下后外方向走行,止于胫骨髁间棘后部。Amis[4]等研究发现后交叉韧带在股骨附着相对广泛，胫骨附着较集中，股骨附着于髁间窝内侧面到髁间窝顶(在左腿约7.30到12.30)，前后直径约20mm，胫骨附着于两侧半月板后角间。陶澄[5]等研究发现PCL股骨附着区位于股骨内髁外侧面,形状呈半环形,其边界远端的弧度与股骨内髁关节面软骨基本平行,距软骨边缘约3-5mm,最前外点达髁间正中线;胫骨附着面呈不规则四边形，位于胫骨髁间棘的后方。目前多数学者将PCL分为两束,即前外束和后内束。Masaaki[6]等测量32个股骨和33个胫骨后，结果为前外侧束和后内侧束在股骨附着面积分别为58.0 mm2、64.6mm2，在胫骨附着面积平均约46.7 mm2、115.8 mm2。PCL 是膝关节最强大的韧带,其强度约为前交叉韧带的2 倍，主要限制胫骨后移,并辅助其他韧带对抗内外翻和过度旋转运动。Amis[4]认为PCL的强度与PCL在股骨大范围的附着面积有关，且由于PCL在股骨附着面积广，因此在膝关节屈伸过程中引起了PCL的紧张与松弛。 　　2 后交叉韧带重建技术 　　2.1 重建手术入路 后交叉韧带重建手术目前尚缺乏统一、完善的手术方法，由于后交叉韧带的解剖位置较深,且胫骨附着部直接与腘窝部血管神经相邻,因此重建时制作胫侧骨道有损伤血管、神经的危险。根据移植物在胫骨附着点的固定方式，后交叉韧带重建术可分经胫骨隧道技术(Transtibial)和Inlay技术。早期的Transtibia术式为了避免损伤腘窝神经血管，采取了不同的手术入路：白伦浩[7]采用关节镜下经后中隔入路重建后交叉韧带，由于在后中隔的中心部分没有重要结构,故在后中隔中心部分打孔时,关节镜能够安全地从后内侧室腔进入后外侧室腔,反之，关节镜也能从后外侧室腔进入后内侧室腔;刨刀也可以从前外侧入路并通过髁间切迹插入后室腔,以切除中隔中央部。杨光[8]在重建术中采用标准前外侧入路、高位前内侧入路联合后内侧入路。经后内侧入路进镜,能清晰地看到位于胫骨关节面后下方斜坡处的后交叉韧带附着部,在胫骨钻孔时可通过直视看到导针和钻头穿出胫骨后侧沟,可减少重要结构损伤的危险,提高了手术安全性和定位的准确性。但经胫骨隧道重建PCL 时，肌腱在胫骨隧道口会改变方向，致使肌腱在隧道口磨损和撞击，增加移植物的张力和摩擦，可能导致移植物延长和失效。1992年在“美国关节外科学术大会”上Marc Friedman首次将PCL重建移植物与胫骨隧道之间的锐角定义为“急转角(killer turn)”。随后由Berg[9]于1995年提出Inlay 技术重建后交叉韧带，避免了移植物的磨损，降低移植物的张力，防止其松弛。Cooper等[10-12]采用Inlay技术重建PCL均取得了满意的临床效果,较Transtibial技术更适合应用于PCL重建。 　　2.2 重建材料选择 目前PCL重建材料包括自体腱性材料、同种异体腱性材料和人工合成材料。自体腱性材料有骨-髌腱-骨(BPTB) 、股四头肌腱-髌骨(QTPB) 、腘绳肌腱等。其中BPTB 被认为是目前重建PCL的理想材料。但是,切除BPTB 可能造成股四头肌肌力减弱,削弱髌腱对胫骨向前的稳定作用,同时还可能造成膝前区疼痛、髌股关节炎,甚至髌骨骨折等并发症。Chen[13]等采用自体股四头肌-髌骨重建PCL，临床平均随访1到1.5年，取得了良好临床效果，并且自体股四头肌-髌骨取材容易，能较好的恢复解剖和生物力学功能。Zhao[14]等采用4股腘绳肌腱同时重建ACL和PCL，平均随访2年后，69.1%的患者膝关节功能恢复正常，33.3%的患者恢复至接近正常。同种异体材料有异体BPTB、跟腱、胫骨前后肌腱等。同种异体材料重建PCL 可避免切取自体组织时造成的创伤,缩短了手术时间,而且通过深