诊疗常规教学资料-第三篇疾病篇-第二章骨关节结核.docVIP

第二章 骨与关节结核 §1、概论 【病因】 骨与关节结核是常见病，或肠结核骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。骨关节结核的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酷样变性期。以后出现三种情况：病灶纤维化、钙化或骨化而愈；病灶被纤维组织包围，长期静止状态；病灶发展扩大。 根据病变部位和发展情况可分为单纯性结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。单纯性骨结核病灶局限于骨组织多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨单纯性滑膜结核 多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶在关节滑膜开始，进展缓慢单纯骨或滑膜型结核进一步发展，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离，而发展为全关节结核。全身症状轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，消瘦等症状，如合并感染，梋高热，伤口流脓等。红血球沉降率多增速。局部症状发展缓慢早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因此，病人主诉膝关痛时应注意检查髋关节。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自支和被动活动受限，持久性肌挛可引起关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺生长影响，形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿，如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。 【诊断和实验室检查】 根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢，应注意早期确诊。临床.X线检查早期X光照片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。必要时应与对侧关节对比。 4化验检查鉴别诊断 1、化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急，高热，白增高；局部有急性炎症表现；关节抽液有脓液，显微镜下有脓、细菌，培养有化脓细菌。类风湿关节炎为多数关节受累，时好时坏，无脓肿形成；关节抽液多为草黄色，无细菌。 1、全身治疗主要为全身支持疗法及药物疗法。在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时、彻底地进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残废和复发。应很好掌握手术适应症和手术时机。一般患病早期多用非手术法治疗。（1）病灶清除术此手术是直接进入病灶，完全或近乎完全将病变去除干净。实践证明，此手术可达到缩短疗程，提高治愈率的目的。???病灶清除术的适应证：病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收；病灶内或其周围有较大脓肿；有经久不愈的窦道；单纯滑膜结核经非手术治疗无效；单纯骨结核，有向关节内突破可能时；脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。手术时机应视患者全身和局部情况而定。患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、肾、肺重要器官功能严重损害；局部无急性混合感染；经过一定时间的抗癌药物准备，最好是在经过2-4周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进行手术。 （2）关融合术晚期全关节结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能，用手术方法清除病灶后固定于功能位，有内固定作用，病变得到治愈，关节不痛。髋、膝、肩、踝等关节结核，如无合并感染，常在病灶清除后同时纠正畸形，融合关节于功能位，脊椎结核病灶清除后，于二期作后路融合手术。但如脊椎结核骨质破坏较少，无明显死骨，脓肿及窦道宜在药物治疗下只作脊椎融合术。在肘关节，为要保持关节的活动度，只作病灶清除，关节切除即可。如有合并感染（如有窦道），不应在清除病灶的同时作关节融合术，以防化脓感染的扩散，应在伤愈一段时间后，再考虑融合术。寒性脓肿的处理为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官，可采用反复抽吸法，即在局部浸润麻醉下，用较粗针头在较高位置穿入，经过一段正常组织，再穿入脓腔尽量抽吸脓汁，入1克链霉素，封盖伤口防止因穿刺而引起的窦道形成。较大寒性脓肿形成，需手术治疗，切开脓肿，吸尽脓汁，沿脓腔探至骨关节病灶，清除死骨、肉芽组织、脓肿壁等。入链霉素后缝合伤口，继续按所在的骨关节结核治疗。 纠正畸形 如关节结核愈后骨性强硬，有严重畸形，应考虑截骨术纠正畸形。截肢如患部骨关节广泛病变，合并感染，致患部完全失去功能时，经慎重考虑后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等广泛结核破坏合并感染，足部严重畸形，使足完全失去功能，可考虑小腿截肢，配带假肢。在上肢极少考虑截肢。 全身症状轻重不一，髋关节结核约占骨关节结核的20-30%，多发生于儿童。初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。化脓性关节炎类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病